Out-of-Pocket Max: Conas a oibríonn sé agus conas a rialaíonn an ACA é
Is é an t-uasmhéid árachais sláinte as an bpóca an méid is mó airgid a íocfaidh tú i dtreo chostas do chúram sláinte gach bliain, ag glacadh leis go bhfaighidh tú cúram atá clúdaithe ag do phlean árachais agus úsáid a bhaint as ospidéil agus dochtúirí in-líonra.
Tar éis duit go leor a íoc i n- asbhaintí , ar chomh- íocanna agus ar shaincheadú chun an t-uasmhéid as-póca a bhaint amach, íocann do chuideachta árachais sláinte an chuid eile de do chúram sláinte atá riachtanach go hinmheánach in-líonra don chuid eile den bhliain sin.
Ach ní oibríonn sé i gcónaí ar an mbealach sin. Cé go bhfuil an t-uasmhéid an-phóca ceaptha chun do riosca airgeadais a theorannú nuair a bhíonn costais chúraim sláinte ard agat, nochtann sé do chuideachta árachais sláinte le riosca airgeadais níos mó. Mar sin, d'fhorbair cuideachtaí árachais sláinte teicnící cruthaitheacha chun an riosca sin a mhaolú. Tugann na teicnící seo mearbhall faoin méid a thagann i dtreo d'uasmhéid póca, cad a íocann d'árachóir sláinte tar éis duit é a bhaint amach, agus cé mhéad atá i do theorainn lasmuigh den phóca.
Cén chaoi a n-oibríonn an t-uasmhéid de ghnáth -phóca
Féach ar shampla: Is féidir leat $ 1,000 a asbhaint, coincheap 20 faoin gcéad, agus teorainn lasmuigh den phóca de $ 5,000 in aghaidh na bliana.
Bhriseann tú do rúitín. Tógtar tú chun máinliacht an oíche sin. Téann do shuíomh máinliachta ionfhabhtaithe. Tá tú i do chónaí ar feadh dhá sheachtain, tá dhá lialanna agat, agus faigh antaibheathaigh IV sa bhaile trí chúram sláinte baile trí sheachtain eile.
Seo an chaoi a rachadh do bhillí a chruinniú gan uasmhéid an phóca i gcomparáid le huasmhéid póca póca de $ 5,000:
- Is é do bhille seomra éigeandála ná $ 4,000.
Gan teorainn lasmuigh de phóca, íocann tú an $ 1,000 inasbhainte agus $ 600 i gcomhaontú.
Le teorainn lasmuigh den phóca, íocann tú an $ 1,000 inasbhainte agus $ 600 i leith coinbháis.
- Is é $ 40,000 do bhille an ospidéil.
Gan teorainn lasmuigh den phóca, íocann tú € 8,000 coinbhille (20 faoin gcéad).
Le teorainn lasmuigh den phóca, ní íocann tú ach $ 3,400. Shroich tú an t-uasmhéid as an bpóca agus tú ag stopadh ag íoc (tagann an t-iomlán $ 5,000 ó do asbhainteáil $ 1000, coinsurance $ 600 don chuairt ER, agus $ 3,400 coinbhleacht do bhille an ospidéil). - Is é $ 3,000 do bhille cúram sláinte baile.
Gan teorainn lasmuigh den phóca, íocann tú coinsurance $ 600.
Le teorainn lasmuigh den phóca, ní íocann tú aon ní. Íocann d'árachóir sláinte costas iomlán do chúram sláinte baile mar gheall ar shroich tú an t-uasmhéid as an bpóca. - Is é costas iomlán do rúitín briste $ 47,000.
Gan teorainn lasmuigh den phóca, íocann tú $ 10,200; íocann do árachóir $ 36,800.
Leis an teorainn lasmuigh den phóca, íocann tú $ 5,000; íocann do árachóir $ 42,000. - Caithfidh tú níos mó seirbhísí cúram sláinte níos déanaí sa bhliain.
Gan teorainn lasmuigh den phóca, ba mhaith leat an ráthaíocht 20 faoin gcéad a íoc.
Leis an teorainn lasmuigh den phóca, ní íocann tú rud ar bith.
Rialacha Lasmuigh den Phóca Éagsúil go mór roimh 2014
Shábháil do theorainn lasmuigh den phóca de $ 5,000 go leor airgid duit, ach costas sé do chuideachta árachais sláinte an oiread agus a shábháil tú. Sular thosaigh an tAcht um Chúram Inacmhainne a rialáil teorainneacha lasmuigh den phóca, d'úsáid roinnt árachóirí sláinte straitéisí éagsúla chun a gcostais (agus préimheanna) a choinneáil chomh híseal agus is féidir.
D'aistrigh na coigeartuithe seo níos mó de chostas do chúram sláinte ort: íocann tú níos mó, agus íocann siad níos lú. Bhain árachóirí trí theicníc bhunúsacha chun é seo a dhéanamh, ní cheadaítear aon cheann díobh a thuilleadh, a bhuíochas leis an ACA:
- Rinne an chéad theicníc níos deacra duit an teorainn a bhaint amach trí na costais go léir a chreidiúnú i dtreo an t-uasmhéid lasmuigh den phóca. D'fhéadfadh sé gur shocraigh árachóir gan ceann amháin nó níos mó díobh seo a chreidiúint i dtreo an teorainn:
- Inaistrithe
- Comhaontuithe
- Coinsurance do dhrugaí
- Comhárachas le haghaidh tástálacha
- Comhárachas le haghaidh cúraim lasmuigh den líonra
- Sa dara teicníc, níor íoc an t-árachóir 100 faoin gcéad de do chostais chúram sláinte tar éis duit do theorainn lasmuigh den phóca a bhaint amach.
Mar shampla, d'fhéadfadh sé go mbeadh gá le plean sláinte go leanann tú ag íoc copar gach uair a fheiceann tú an dochtúir cé go mbainfeadh tú an t-uasmhéid lasmuigh den phóca cheana féin. Sa chás seo, bheadh tú ag cosaint an t-uasmhéid a bhaint as bonnárachais a íoc don chuid eile den bhliain, ach ní ó chostais a íoc.
Foghlaim an difríocht idir copáistí agus coinsurance .
D'eisigh cuid de na pleananna sláinte coinbhású drugaí oideas ón uasmhéid lasmuigh den phóca. Sa chás seo, b'fhearr duit leanúint ar aghaidh ag íoc do chuid de chostais an oideas fiú tar éis duit do theorainn lasmuigh den phóca a bhaint amach. Má bhí coinbhleacht agat 30 faoin gcéad ar dhrugaí, agus go raibh tú ar dhruga bitheolaíoch ard-phraghas a chosnaíonn $ 30,000 in aghaidh na bliana, ba mhaith leat $ 9,000 a íoc don druga sin cé go raibh uasmhéid $ 5,000 agat as póca. - Chruthaigh an tríú teicníc uasleibhéil lasmuigh den phóca ar leith do chodanna éagsúla de do chlúdach árachais sláinte. Bhí an t-uasmhéid an-phóca ag an sampla is coitianta le haghaidh drugaí oideas agus uasmhéid lasmuigh den phóca ar leith do gach rud eile.
Tar éis duit an teorainn lasmuigh den phóca a bhaint amach le haghaidh drugaí , chumhdaigh an t-árachóir 100 faoin gcéad de chostas do chuid oideas, ach lean tú de do chostais neamh-dhrugaí a íoc. Tar éis duit an t-uasmhéid póca a bhaint amach do gach clúdach eile , chlúdaigh an t-árachóir 100 faoin gcéad de do chostais cúraim sláinte neamh-dhrugaí, ach lean tú ar aghaidh ag íoc do chuid sciar de chostais drugaí ach amháin má bhuailfeadh tú freisin an t- uasmhéid póca do dhrugaí.
Níor chlúdaigh an chuideachta árachais sláinte 100 faoin gcéad de do chúram sláinte go dtí go raibh tú ag teorainneacha lasmuigh den phóca. Más rud é go raibh gach teorainn $ 5,000, d'íoc tú $ 10,000 sula dtosaigh an plean sláinte ag íoc 100 faoin gcéad.
An tAcht um Chúram Inacmhainne agus Uasmhéid Lasmuigh den Phóca
Ní amháin go raibh na teicnící maolaithe riosca seo ag mearbhall do thomhaltóirí, ach d'fhág siad go raibh daoine ag mothú go gcaithfí leo go héagórach. Tar éis an tsaoil, má bhí uasmhéid $ 5,000 agat, ansin cén fáth ar chóir duit $ 9,000 a íoc as póca le haghaidh drugaí oideas a bhí clúdaithe ag do phlean sláinte? D'fhreagair lucht dlíthiúla an frustrachas seo do thomhaltóirí trí theorainneacha lasmuigh den phóca árachais sláinte a rialú.
Déanann an tAcht um Chúram Inacmhainne uasmhéid lasmuigh den phóca níos casta. Cuireann sé teorainn ar an méid is mó is féidir leis an uasmhéid lasmuigh den phóca gach bliain. Éilíonn sé go gcuirfear creidiúnaithe ar fáil i dtreo teorainn lasmuigh den phóca. Cuireann an ceanglas seo deireadh le teicníc maolaithe riosca árachóirí uimhir amháin.
Éilíonn an ACA go n-íocfaidh pleananna sláinte 100 faoin gcéad de na costais a íoc le haghaidh cúram clúdaithe ó sholáthraithe laistigh den líonra don chuid eile den bhliain nuair a bheidh an teorainn lasmuigh den phóca bainte amach. Cuireann an ceanglas seo deireadh le teicníc uimhir dhá.
Sa bhliain 2017, ní féidir uasmhéid lasmuigh de phóca a bheith níos mó ná $ 7,150 i bpleananna sláinte neamhchríochnaitheacha do dhuine aonair amháin, nó $ 14,300 do theaghlach (agus ní mór teorainneacha lasmuigh den phóca a bheith leabaithe i bpleananna sláinte teaghlaigh , agus mar sin amháin ní féidir go n-éileofar ar bhall den teaghlach níos mó ná $ 7,150 a íoc).
I 2018, méadóidh na teorainneacha seo go $ 7,350 do dhuine aonair agus $ 14,700 do theaghlach. De réir mar a bhíonn i gcónaí, beidh na pleananna sláinte in ann teorainneacha lasmuigh den phóca a bheith go maith faoi bhun na méideanna sin (agus go leor), ach níl siad os a chionn.
Chruthaigh an ACA fóirdheontas árachais sláinte freisin a laghdaíonn an t-uasmhéid as pócaí do dhaoine incháilithe ar mhodh measartha, agus leanfaidh sé de bheith i bhfeidhm i 2018.
Thosaigh an fóirdheontas agus an chuid is mó de na cosaintí tomhaltóirí ACA ar an 1 Eanáir, 2014. Mar sin féin, níor mhór do roinnt pleananna sláinte mór grúpa cloí go dtí blianta pleanála dar tosach an 1 Eanáir 2015 nó dá éis (má thugtar clúdach leighis agus oideas dóibh féin ar leithligh, bhí cead acu teorainneacha lasmuigh den phóca a bheith acu i 2014). Agus ní mór do phleananna grandfathered cloí le gach ceann de na rialacha ACA, ionas gur féidir leo leanúint ar aghaidh ag baint úsáide as a gcuid seanrialacha maidir le huasmhéidí lasmuigh den phóca. Deir siad go bhféadann siad a bheith ann fós, is féidir le pleananna móraontais a n-uasmhéidí lasmuigh den phóca réamh-ACA a úsáid, ach beidh deireadh le críochnú pleananna faoi dheireadh 2018.
Conas a Dhéanaim Cosaint Mise?
Ná bíodh an t-áthas ar fáil nuair a bhíonn cosaintí tomhaltóirí i bhfeidhm. Tá roinnt costais ann fós go mbainfidh tú freagrach as íocaíocht a dhéanamh tar éis an t-uasmhéid lasmuigh den phóca a chomhlíonadh. Áirítear orthu seo:
- Ní gá go bhfuil gá le dochtúirí ar rudaí a chinneann do phlean sláinte.
- An chuid iarmhéadaithe agus an costas a roinnt le haghaidh cúram sláinte lasmuigh den líonra .
- Is cosúil le máinliacht cosmaí rudaí nach bhfuil clúdaithe ag do phlean sláinte.
- Costas a roinnt le haghaidh rudaí nach meastar sochair riachtanacha sláinte iad. Is iad na sochair neamhriachtanacha seo ná buntáistí breise nach gá do phlean sláinte a sholáthar ach roghnaíonn siad.
- Do phréimheanna árachais sláinte.
Soláthraíonn gach plean sláinte Achoimre ar Bhuntáistí agus Clúdach nó achoimre ar Phlean Cur Síos a thugann mionsonraí ar an méid atá i gceist leis an teorainn lasmuigh den phóca chomh maith leis an méid a dhéanann agus ní chuirtear creidmheas air. Tabhair faoi deara é seo nuair a bhíonn tú ag comparáid idir phleananna le linn clárúcháin oscailte, nó nuair a bhíonn tú ag siopadóireacht le haghaidh árachas sláinte . Is féidir leat glaoch ar do phlean sláinte agus iarr ort.
Níl aon rud mí-eiticiúil faoi árachóirí sláinte ag iarraidh a riosca a theorannú chomh fada agus atá siad ag gníomhú dóibh laistigh den dlí agus míniú soiléir a thabhairt ar théarmaí beartais. Tá an t-ualach ortsa chun a chinntiú go dtuigeann tú go hiomlán rialacha do phlean sláinte. Ní mór duit tuiscint a fháil ar an méid a d'fhéadfá a bheith ar an Hook gach bliain ionas gur féidir leat buiséad a dhéanamh go cuí agus pleananna teagmhasacha a dhéanamh i gcás cás is measa.
Conas a Athródh an AHCA na Rialacha?
Rinne an tAcht um Chúram Sláinte Meiriceánach (AHCA) an Teach i mí na Bealtaine . Tá an Seanad ag scríobh a leagan féin, ach ní raibh aon éisteachtaí nó díospóireacht phoiblí acu, mar sin níl a fhios againn cé mhéad den leagan Tí atá beartaithe acu a choinneáil.
Ach coinníonn leagan an tí den bhille teorainneacha lasmuigh den phóca ACA i bhfeidhm. Mar sin féin, ligfeadh sé do stáit na tarscaoileadh a lorg faoina bhféadfaí iad a athshainmhíniú ar mhaithe le sochar sláinte riachtanach . Agus ní bhaineann teorainneacha lasmuigh póca ACA ach le sochair sláinte riachtanacha. Mar sin dá mba rud é go bhféadfadh árachóirí sláinte, mar shampla, pleananna margaidh aonair a thairiscint nach gcumhdaítear máithreachas (trí sochair sláinte riachtanacha a athdhearbhú agus gan cúram máithreachais san áireamh a áireamh), bheadh costas cúraim mháithreachais lán- de phóca do na tuismitheoirí nua, agus ní bheadh siad ag teacht i dtreo uasmhéid an phóca árachais.
Féadfaidh an Seanad an soláthar a choimeád a ligeann do na Ballstáit sochair sláinte riachtanacha a ath-shainmhíniú, ach má dhéanann siad, déanfaidh sé na cosaintí a sholáthraíonn caipín ACA a dhiúltú ar chostais uasta lasmuigh den phóca.
Foinsí:
Ionaid do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid, Ceisteanna Coitianta maidir le Feidhmiú an Achta um Chúram Inacmhainne Socraigh 18.
An Roinn Sláinte agus Seirbhísí Daonna . > An tAcht um Chosaint Othair agus um Chúram Inacmhainne; Caighdeáin a bhaineann le Sochair Sláinte Riachtanacha, Luach Achtúireach, agus Creidiúnú . 25 Feabhra, 2013.
> An tAcht um Chlár Cónaidhme, Othar > Cosaint > agus Cúram Inacmhainne; Fógra um Shaincheisteanna Sochair agus Íocaíochta HHS do 2018; Leasuithe ar Tréimhsí Rollaithe Speisialta agus Clár an Phlean Oibrithe agus Oirthearaithe Tomhaltóirí >. 22 Nollaig, 2016.
Roinn Saothair na Stát Aontaithe. Ceisteanna Coitianta maidir le Feidhmiú an Achta um Chúram Inacmhainne Cuid XII. 20 Feabhra, 2013.
Roinn Saothair na Stát Aontaithe. Ceisteanna Coitianta maidir le Cur i bhFeidhm an Achta um Chúram Inacmhainne (Cuid XVIII) agus Cur i bhFeidhm Pinsin Meabhairshláinte, Eanáir 9, 2014.