Cuimsítear clúdach ar gach plean grúpa aonair aonair agus beag
Roimh an Acht um Chúram Inacmhainne (ACA, ar a dtugtar Obamacare) a bheith i bhfeidhm, d'athraigh raon feidhme an chlúdach a thug pleananna árachais sláinte go mór ó cheann stáit go ceann eile. B'ionann cosaintí tomhaltóirí ar phaisteáil de rialacháin bunaithe ar an stáit a bhí láidir i roinnt stát agus is lú i gcásanna eile.
Ceanglais an Stáit atá níos cuimsithí ná mar atá feidhm ag an ACA, ach i ngach stát, tá caighdeáin íosta bunaithe ag an ACA.
Tá deich gcineálacha cúraim leighis ag Sochair Sláinte Riachtanach (EHBanna) a gcaithfear a bheith clúdaithe - gan aon teorainneacha dollar ar shochair bhliantúla nó ar feadh an tsaoil - ó gach plean grúpa aonair agus beag le dátaí éifeachtacha Eanáir 2014 nó níos déanaí. Clúdaítear EHB beag beann ar dhíoltar an plean tríd an malartú nó an malartú .
Tá pleananna mórchóireáilte agus mhórchláir ann fós, ach bhí dátaí éifeachtacha acu roimh 2014. Mar sin níl ceanglais EHB i bhfeidhm maidir le pleananna mórbheartaithe agus mórchláirithe, seachas cúram coisctheach, a cheanglaítear a bheith clúdaithe ar mhórbheartaithe, pleananna. Ní bhaineann riachtanais EHB le pleananna grúpa móra freisin .
Seo a leanas na EHBanna, agus conas a oibríonn siad:
Seirbhísí Imshaoil
Áiríonn sé seo cuairteanna d'oifigí dochtúirí agus do chlinicí, chomh maith le cúram ospidéil a chuirtear ar fáil ar bhonn othar seachtrach.
Bainistiú galar ainsealach, cúram folláine, agus seirbhísí coisctheacha
Clúdaítear cúram coisctheach gan aon chostas a íoc don othar (ie, íocann an chuideachta árachais an costas iomlán), ach amháin má tá an tseirbhís choisctheach atá i gceist ar an liosta cúraim choisctheach clúdaithe.
Tá trí ghníomhaireacht ann lena n-úsáidtear moltaí chun an liosta cúraim choisctheach clúdaithe a chruthú. Forbraítear an liosta go príomha bunaithe ar sheirbhísí a fhaigheann rátáil "A" nó "B" ó Thascfhórsa Seirbhísí Coisctheacha na Stát Aontaithe (USPSTF). Tá rátáil "C" ag an scagadh ailse cíche do mhná idir 40 agus 49 bliain d'aois, ach rinneadh eisceacht é a chur san áireamh sna seirbhísí coisctheacha coisctheacha faoin ACA.
Chomh maith le treoirlínte USPSTF, soláthraíonn Coiste Comhairleach an CDC um Chleachtais Imdhíonta (ACIP) moltaí vacsaínithe, agus soláthraíonn an Riarachán Acmhainní Sláinte agus Seirbhísí (HRSA) moltaí breise le haghaidh cúraim choisctheach do mhná, do naíonáin agus do leanaí.
Tá frithghiniúint clúdaithe faoi chúram coisctheach, rud a chiallaíonn go bhfuil sé ar fáil gan aon chostas don árachaí. Ach ní mór do phleananna árachais sláinte ach aon leagan amháin ar a laghad de gach cineál frithghiniúnach baineann FDA-cheadaithe a chlúdach.
Seirbhísí Éigeandála
Cé gur féidir le hiompróirí árachas sláinte an chuid is mó clúdach a theorannú chuig soláthraithe in-líonra, níl sé sin fíor le haghaidh seirbhísí éigeandála.
Ní féidir le do árachóir sláinte níos mó costais a roinnt le haghaidh cúraim seomra éigeandála lasmuigh den líonra, agus ní mór duit ligean duit dul chuig an seomra éigeandála is gaire, fiú mura bhfuil sé i líonra do phlean.
Leagtar amach sa riachtanas go gclúdaíonn árachóirí sláinte cóireáil éigeandála le hiompar otharchairr, lena n-áirítear otharchairr aeir.
Tá sé tábhachtach a thabhairt faoi deara, áfach, gur féidir le billeáil cothromaíochta a bheith ina cheist fós i gcásanna éigeandála nuair a úsáidtear seomraí éigeandála lasmuigh den líonra agus / nó seirbhísí otharchairr. Cé go n-éileoidh an ACA iompróirí chun cóireáil éigeandála a chlúdach ag leibhéil in-líonra fiú amháin má bhíonn an t-ospidéal nó an soláthraí otharchairr lasmuigh den líonra, ní gá go n-éilíonn an t-ospidéal, lianna éigeandála nó an chuideachta otharchairr an t-othar a bhilleáil i gcomhardú a mbille, níos airde ná an méid a íocann cuideachta árachais an othair.
Tá bannaí cothromaíochta toirmiscthe ag roinnt stát i gcásanna éigeandála, agus rinneadh breithniú ar reachtaíocht den chineál céanna-ach níor éirigh leis fós - ag an leibhéal cónaidhme.
Ospidéal
Áirítear leis seo réimse iomlán cúraim chónaitheacha, lena n-áirítear cóireáil ag dochtúirí agus altraí, seirbhísí saotharlainne cónaitheacha agus seirbhísí cógaisíochta, agus cúram máinliachta.
Seirbhísí Saotharlainne
Tá saothar saothair a thagann faoi raon feidhme an chúraim choisctheach a thuairiscítear thuas clúdaithe gan aon chostas a íoc don othar.
Clúdaítear obair saothair riachtanach eile faoi threoirlínte gnáth-chomhroinnte costas an phlean.
Cúram Máithreachais agus Nuabheirthe
Áirítear leis seo gach cúram máithreachais, seachadadh, agus cúram nuabheirthe, cé go bhfuil clúduithe réamhbhreithe de ghnáth faoi chúram coisctheach (a thuairiscítear thuas) agus féadfar iad a chumhdach gan aon chostas a íoc don mháthair atá ag súil leis.
De réir HRSA, bíonn cúram réamhbhreithe faoin gcatagóir cúraim le dea-bhean. Agus cé go gclúdaítear sa chuid is mó de na cásanna uair sa bhliain, tugann an ghníomhaireacht faoi deara gur gá go mbeadh roinnt cuairteanna ag teastáil chun na seirbhísí coisctheacha riachtanacha a fháil ".
Chomh maith leis na seiceálacha féin, tá roinnt tástálacha ar leith (le haghaidh diaibéiteas gestational, Heipitíteas B, agus Inrochtaineacht Rh) atá clúdaithe le haghaidh mná torracha faoin gcatagóir cúraim choisctheach, gan aon chostas a roinnt.
Cóireáil sláinte mheabhrach agus mí-úsáid substaintí
Áirítear leis seo cóireáil othair chónaitheach agus othair sheachtracha le haghaidh cóireála sláinte mheabhrach agus mí-úsáid substaintí.
Tá ceanglais maidir le comhionannas sláinte meabhrach i gcónaí ar an ACA, cé gur leathnaigh an ACA an dlí idirghabhála chun iarratas a dhéanamh ar phleananna margaidh aonair chomh maith le clúdach urraithe ó fhostóirí. Faoin riachtanas comhionannais, ní féidir le plean sláinte teorainneacha níos cuimsithí a bheith acu maidir le cóireáil sláinte meabhrach ná mar a bhíonn sé le haghaidh cóireála leighis / máinliachta.
Seirbhísí péidiatraiceacha, lena n-áirítear cúram fiaclóireachta agus fís do leanaí
Murab ionann agus na EHB eile, ní gá go mbeadh fiaclóireachta péidiatraiceach san áireamh sna pleananna árachais sláinte sa chuid is mó de na stáit. Ina áit sin, ní féidir leis an malartú pleananna fiaclóireachta péidiatraiceacha neamhspleácha a dhíol ach a dhíol.
Má dhíolann malartuithe pleananna fiaclóireachta péidiatraiceacha neamhspleácha agus ceannach teaghlaigh plean sláinte móide an phlean fiaclóireachta péidiatraiceach ar leithligh, ní dhéantar ach costas an phlean sláinte a áireamh nuair a ríomhtar an fhóirdheontas préimhe . D'fhéadfadh sé sin athrú, áfach, faoi riail molta a d'eisigh an IRS i mí Iúil 2016 . Faoin riail atá beartaithe, bheadh costas clúdach fiaclóireachta péidiatraiceach san áireamh i ríomhanna fóirdheontais phréimh, fiú má dhéantar an clúdach fiaclóireachta a dhíol tríd an malartú mar pholasaí ar leith, seachas cuid leabaithe den phlean sláinte.
Níl aon riachtanas ann go gclúdaíonn pleananna sláinte fiaclóireachta nó fís do dhaoine fásta.
Drugaí oideas
Ní foláir do phleananna grúpa aonair agus grúpaí beaga drugaí oideas a chlúdach, agus ní mór dóibh a n-áirítear druga amháin ar a laghad i ngach catagóir agus sa rang (USP) Pharmacopeia Stáit Aontaithe Mheiriceá (nó níos mó, má tá plean tagarmharcála an stáit níos mó).
Forbraíodh foirmlí freisin le hionchur ó choistí cógaisíochta agus teiripeolaíochta (P & T), ach is féidir leo a bheith éagsúil ó árachóir sláinte amháin go ceann eile.
Faoi na treoirlínte um chúram coisctheach a thuairiscítear thuas, ní mór do phleananna sláinte a chlúdach - gan aon chostas leis an árachas - leagan amháin ar a laghad de gach cineál frithghiniúna baineann FDA-cheadaithe.
I gcás drugaí eile, tá rialacha comhroinnte costais an phlean i bhfeidhm, agus is féidir teiripe céim a cheangal ar phleananna (ceanglas go dtosóidh an t-árachaí leis na drugaí is éifeachtaí ó thaobh costais agus le baol a laghad chun a fháil amach an bhfuil siad ag obair, sula ndéanann siad míochainí níos costasaí, níos costasaí) .
Áitíonn an chuid is mó de árachóirí sláinte drugaí clúdaithe i sraitheanna, ó aon go ceathair. Tá na costais as an bpóca is ísle ag drugaí sraith amháin, agus tá na costais is airde as póca ag drugaí Sraith 4 (nó drugaí speisialtachta).
Seirbhísí athshlánaithe agus sochair
Áiríonn sé seo teiripe agus feistí araon ag teastáil le haghaidh athshlánú agus leasú.
Díríonn seirbhísí athshlánaithe ar chumas caillte a aisghabháil, amhail teiripe saothair nó fisiciúil tar éis timpiste nó stróc.
Soláthraíonn seirbhísí cumaisithe cúnamh le scileanna a fháil sa chéad áit, amhail teiripe urlabhra nó gairme do leanbh nach bhfuil ag caint nó ag siúl de réir ionchais.
De ghnáth bíonn teorainneacha ar líon na gcuairteanna sa bhliain i bhfeidhm (cé nach féidir leis na pleananna teorainneacha dollar a ghearradh ar EHB, ceadaítear teorainneacha cuairt). I roinnt stát, baineann an teorainn leis an teaglaim teiripe fisiciúil, teiripe saothair, agus teiripe urlabhra, agus tá teorainneacha ar leith ag daoine eile i leith gach cineál teiripe.
> Foinsí:
> An tIonad um Faisnéis do Thomhaltóirí agus um Maoirseacht Árachais, um Phinsean Meabhairshláinte agus um Chothromas Andúile.
> Ionaid um Rialú agus Cosc ar Ghalair, Coiste Comhairleach um Chleachtais Imdhíonta (ACIP).
> Roinn Sláinte agus Seirbhísí Daonna na Stát Aontaithe, Acmhainní Sláinte agus Riarachán Seirbhísí.
> Roinn Sláinte agus Seirbhísí Daonna na Stát Aontaithe, Riarachán Acmhainní Sláinte agus Seirbhísí, Treoirlínte um Sheirbhísí Coisctheacha na mBan.
> Tascfhórsa Seirbhísí Coisctheacha na Stát Aontaithe, Moltaí USPSTF A agus B.