Grúpa Conarthaí Soláthraithe Cúraim Sláinte
Is grúpa soláthraithe cúraim shláinte é líonra soláthraithe árachais sláinte a bhfuil conraitheoir árachais sláinte conartha aige (trí HMO, EPO, nó PPO ) chun cúram a sholáthar ar lascaine.
Cuimsíonn líonra plean sláinte soláthraithe cúram sláinte cosúil le lianna cúraim phríomhúil , lianna speisialtachta, saotharlanna, áiseanna X-Ray, cuideachtaí cúram sláinte baile, ospís , soláthraithe trealaimh leighis, ionaid insileadh, chiropractors, podiatrists, agus ionaid mháinliachta lá céanna.
Is mian le cuideachtaí árachais sláinte duit na soláthraithe a úsáid ina líonra ar dhá phríomhchúiseanna:
- Bhuail na soláthraithe seo le caighdeáin cháilíochta an phlean sláinte.
- D'aontaigh siad glacadh le ráta lascaine idirbheartaithe dá gcuid seirbhísí, i dtrádáil le haghaidh toirt an othair a gheobhaidh siad trí bheith ina gcuid de líonra an phlean.
Cén fáth a bhaineann le Líonraí do Phlean Sláinte
Íocfaidh tú cóireáil agus coincheap níos ísle nuair a gheobhaidh tú do chúram ó sholáthraí laistigh den líonra, i gcomparáid le nuair a fhaigheann tú cúram ó sholáthraí lasmuigh den líonra . Go deimhin, ní dhéanfaidh go leor HMOanna íoc as cúram a fuair tú ó sholáthraí lasmuigh den líonra ach amháin faoi imthosca easbhrúite . Is gnách go gcuireann PPOanna níos lú sriantacha comh-árachas 20 nó 30 faoin gcéad ar fáil do sholáthróirí in-líonra agus 50 nó 60 faoin gcéad comhárachas do sholáthraithe lasmuigh den líonra, agus is dócha go mbeidh níos mó asbhainte agus as uchtáin lasmuigh den phóca acu nuair a théann tú lasmuigh den líonra.
Billeann soláthraí in-líonra do phlean sláinte go díreach, ag bailiú ach an méid copáiste nó inasbhainte uait ag am na seirbhísí (le haghaidh coinsurance, is é sin céatadán den mhéid iomlán - níos mó ná ráta comhréidh cosúil leis an gcóras copair agus inasbhainte - is é go ginearálta níos fearr a iarraidh ar an soláthraí an t-árachas a bhilleadh ar dtús, agus déanfar cinneadh ar do bhille bunaithe ar an ráta idirbheartaithe a bhfuil an t-iompróir ag an soláthraí).
Mar sin féin, d'fhéadfadh nach soláthródh soláthraí lasmuigh den líonra éileamh árachais ar do shon. Go deimhin, ní mór go leor go n-íocann tú an bille iomlán duit féin agus ansin éilimh a chur isteach le do chuideachta árachais ionas gur féidir leis an gcuideachta árachais tú a íoc ar ais. Sin go leor airgid os comhair tú, agus má tá fadhb ann leis an éileamh, is é an duine a chaill an t-airgead duit.
Níl cead ag soláthraí in-líonra bille cothromaíochta a thabhairt duit. Caithfidh siad glacadh leis an ráta conartha, lena n-áirítear do chopáiste nó coinbhású, mar íocaíocht go hiomlán nó beidh siad ag sárú a chonartha le do chuideachta árachais sláinte.
Ach ós rud é nach bhfuil aon chonradh ag soláthraithe lasmuigh den líonra le do chuideachta árachais, ní bhaineann na rialacha sin leo. I roinnt stát, féadfaidh soláthraí lasmuigh den líonra tú cibé rud a roghnaíonn siad a ghearradh ort, is cuma cén táille réasúnta agus gnách atá ag do chuideachta árachais sláinte don tseirbhís sin. Ós rud é nach n-íocfaidh do chuideachta árachais céatadán den táille réasúnta agus gnáthchónaí amháin, beidh tú ar an gcabhán don chuid eile den bhille le soláthraí lasmuigh den líonra. Dá bhrí sin is gnách gur soláthraí in-líonra an rogha is fearr.
Athruithe ar líonra soláthraithe faoin ACA
Éilíonn an tAcht um Chúram Inacmhainne, atá os comhair aisghabháil agus athsholáthar dócha faoin Riarachán Trump , pleananna sláinte chun seirbhísí éigeandála lasmuigh den líonra a chlúdach leis an gcéanna a bhaineann le costas a d'úsáidfeadh siad má bhí an soláthraí in-líonra.
Ach níl aon riachtanas ann go nglacann an seomra éigeandála lasmuigh den líonra le híocaíocht do leibhéal líonra do phlean sláinte mar íocaíocht ina iomláine. Ciallaíonn sé sin go bhfuil cead ag an ospidéal fós bille a chothromú don chuid den chúram éigeandála a fuair tú nach n-íoctar íocaíocht leibhéal do phlean sláinte (is féidir leat a fheiceáil conas a d'fhéadfadh sé seo tarlú, nuair a mheasann tú go bhfuil pleananna sláinte ag dul i mbun caibidlíochta níos ísle muirir lena n-ospidéil in-líonra, agus ní fhéadfaidh an t-ospidéal lasmuigh den líonra a mheas go bhfuil na muirir níos ísle sin leordhóthanach).
Sa mhargadh aonair (árachas sláinte a cheannaíonn tú duit féin, seachas a fháil ó fhostóir nó ó chlár rialtais cosúil le Medicare nó Medicaid ), tá líonraí soláthraithe cúngtha le cúpla bliain anuas.
Tá cúiseanna éagsúla ann seo, lena n-áirítear:
- Dhírigh iompróirí árachais sláinte ar lorg na soláthraithe a thairgeann an luach is fearr
- Tugann líonraí níos lú cumhacht iompair mhargaíochta d'iompróirí i dtéarmaí praghsála.
- Is minic go dtéann pleananna PPO leathan-líonra othair bhreoiteachta a mhealladh, agus tá na costais éilimh mar thoradh air sin níos airde.
- Cuidíonn HMOanna le ceanglais geatairí le hárachóirí costais a laghdú, seachas PPOanna ina bhféadfaidh othair rogha a dhéanamh dul go díreach chuig speisialtóir ar chostas níos airde.
Ní féidir le hiompróirí árachais sa mhargadh aonair frithgheallú leighis a úsáid chun clúdach a dhiúltú do dhaoine a bhfuil coinníollacha a bhí ann roimhe seo (arís, d'fhéadfadh sé seo a athrú faoin Riarachán Trump), agus is é an clúdach a chaithfidh siad a chur ar fáil cothrom a bheith cothrom agus fairsing, a bhuíochas sin do na ACA riachtanais shochair sláinte riachtanacha. Tá teorainn ag iompróirí freisin i dtéarmaí céatadán na ndollairí préimhe is féidir leo a chaitheamh ar chostais riaracháin.
D'fhág sé seo go leor roghanna le haghaidh iomaíochta ar phraghas. Tá ascaill amháin go bhfuil siad fós ag athrú ó phleananna PPO líonra níos costasaí chun HMOna líonra a chaolú. Is treocht é sin i go leor stáit le blianta beaga anuas, agus níl aon cheann de na príomh-iompróirí ag tairiscint pleananna PPO sa mhargadh aonair. I gcás rollaithe sláintiúla, níl fadhb i gcoitinne, toisc nach bhfuil liosta leathan de sholáthraithe atá ann cheana a dteastaíonn uait a choinneáil ag baint úsáide as. Ach claonann PPOanna líonra leathan achomharc a dhéanamh ar chláraitheoirí tinn - in ainneoin na préimheanna níos airde - toisc go gceadaíonn siad rochtain ar raon níos leithne speisialtóirí agus áiseanna leighis. Ós rud é nach féidir le pleananna sláinte idirdhealú a dhéanamh i gcoinne cláraitheoirí tinne a thuilleadh trí chlúdach a dhiúltú dóibh, roghnaigh go leor iompróirí a gcuid líonraí a theorannú ina ionad.
I roinnt stát, tá líonraí sraitheacha ar fáil anois, agus tá níos ísle ar chostas d'othair a úsáideann soláthraithe i sraith is fearr an iompróra.
Ciallaíonn sé sin go bhfuil sé níos tábhachtaí ná riamh athbhreithniú a dhéanamh ar shonraí líonra do phlean sláinte, b'fhearr sula n-éilítear duit do chlúdach a úsáid. Bí cinnte go dtuigeann tú an gclúdóidh do phlean cúram lasmuigh den líonra (nach bhfuil go leor) agus má dhéanfaidh siad, cé mhéid a chosnóidh sé leat. Bí cinnte go bhfuil a fhios agat an bhfuil do phlean ag teastáil uait tarchur a fháil ó do dhochtúir cúraim phríomhúil sula fheiceann tú speisialtóir, agus cén seirbhísí a bhfuil réamh-údarú ag teastáil uathu. Is mó a bheidh a fhios agat faoi líonra do phlean, agus ní bheidh sé chomh strusach nuair a theastaíonn uait deireadh a chur le do chlúdach le haghaidh éileamh leighis shuntasach.
Nuashonraithe ag Louise Norris.
> Foinsí:
> Housedocs.house.gov. Tiomsú an Achta um Chosaint Othar agus Cúram Inacmhainne . Mar a leasaíodh tríd an 1 Bealtaine, 2010.
> Fondúireacht Teaghlaigh Kaiser. Míniú ar Athchóiriú Cúraim Sláinte: Cóimheas Caillteanas Leighis (MLR). 29 Feabhra, 2012.