Braitheann an chaoi a gcumhdaíonn do phlean sláinte cúram éagsúil ar dhearadh an phlean
Cad a chiallaíonn sé nuair a bhíonn cúram sláinte "eisiata ón inasbhainte" nó "nach bhfuil faoi réir an inasbhainte"? Is ceist é sin a bhí ar roinnt léitheoirí mar fhreagra ar anailís Chiste an Chomhlathais le déanaí ar phleananna sláinte a dhíoltar i stáit a úsáideann Healthcare.gov.
Tá sé éasca a fheiceáil conas a d'fhéadfadh sé seo a bheith mearbhall, ós rud é "eisiata" freisin focal a úsáidtear chun cur síos a dhéanamh ar sheirbhísí nach bhfuil clúdaithe ag plean sláinte (deir, mar shampla, cóireáil infertility i stáit nach gá é) .
"Níl sé faoi réir an inasbhainte" = íocann tú níos lú
Ach nuair nach bhfuil seirbhís faoi réir an inasbhainte, ciallaíonn sé go raibh clúdach níos fearr agat i ndáiríre don tseirbhís sin. Is é an rogha eile an tseirbhís a bheith faoi réir an inasbhainte, rud a chiallaíonn go n-íocfadh tú praghas iomlán mura gcomhlíonfadh tú d'inasbhainte cheana féin don bhliain.
Le soiléiriú, ciallaíonn "praghas iomlán" tar éis an lascaine idirbheartaithe líonra a chur i bhfeidhm. Dá bhrí sin, má tá muirear rialta speisialtóra $ 250, ach tá do $ 50 á chaibidil ag do chuideachta árachais sláinte, ciallaíonn "praghas iomlán" gur mhaith leat $ 150 a íoc.
Chun tuiscint a fháil ar seo ar fad, tá sé tábhachtach tuiscint a fháil ar an téarmaíocht a úsáidtear chun cur síos a dhéanamh ar phleananna sláinte . Ní hé an rud céanna atá le Copay ná coinsurance. Níl an rud céanna iniompartha ná an t-uasmhéid as-póca (is féidir a bheith chomh hard le $ 6,850 do dhuine aonair i 2016, agus chomh hard le $ 7,150 i 2017 ). Ní dhéantar préimheanna a áireamh i do chostais lasmuigh den phóca (cé gur chóir duit iad a chur san áireamh nuair atá tú ag déanamh na matamaitice chun pleananna a chur i gcomparáid).
Tá sé tábhachtach freisin buntáistí sláinte riachtanacha an Achta um Chúram Inacmhainne a thuiscint, atá clúdaithe ag gach plean sláinte aonair grúpa aonair agus le dátaí éifeachtacha Eanáir 2014 nó níos déanaí. Má tá clúdach agat faoi ghrúpa beag nó i bplean aonair nach bhfuil ardchláraithe nó mórbheartaithe , tá cóireáil a thagann faoi scáth aon cheann de na sochair sláinte riachtanacha clúdaithe ag do phlean.
Ach ciallaíonn "clúdaithe" díreach go bhfuil sochair do phlean sláinte i bhfeidhm. Mar a bhraitheann na sochair sin ar dhearadh do phlean:
- B'fhéidir nach gcaithfidh tú aon ní a íoc (beidh sé seo mar chúram ar chúram coisctheach).
- Nó b'fhéidir go mbeadh ort copá a íoc (táille árasán atá réamhshocraithe ag do phlean - b'fhéidir $ 25 nó $ 50 nó $ 100, ag brath ar an gcóireáil atá i gceist).
- Nó b'fhéidir go mbeadh ort praghas iomlán a íoc don chóireáil (mura gcomhlíonann tú an inasbhainte fós).
- Nó b'fhéidir go gcaithfí céatadán den chostas (coinsurance) a íoc.
Gach ceann de na roghanna sin a áireamh mar "clúdaithe." Tá cuid de na pleananna sláinte cruthaitheach maidir leis an gcaoi a ndearbhaíonn siad a gclúdach (m.sh., plean gan inasbhainte, ach copá $ 5,000 don ospidéal). Ach beag beann ar an gcaoi a ndearnadh do phlean a dhearadh, beidh an méid iomlán a íocann tú as seirbhísí clúdaithe i rith na bliana i dtreo an uasmhéid lasmuigh den phóca. Is féidir é a bheith ina meascán de chóimhiotail, inasbhainte agus coinbhéite, ach nuair a bhuail tú an t-uasmhéid bliantúil as póca, íocfaidh do phlean sláinte 100% d'aon seirbhísí clúdaithe don chuid eile den bhliain (tabhair faoi deara má tá tú aistrigh go dtí plean bliantúil lár-bhliantúil, tosaíonn an t-uasmhéid lasmuigh den phóca leis an bplean sin).
Cóimheas = costas níos ísle tráth an tseirbhís
Má tá réimse seirbhísí éagsúla ag an bplean sláinte atá clúdaithe ach nach bhfuil faoi réir an inasbhainte, ciallaíonn sé go mbainfidh tú níos lú a íoc don chúram sin ná mar a bheadh agat dá mbeadh an tseirbhís faoi réir an inasbhainte.
Más rud é go raibh sé faoi réir an inasbhainte, ba mhaith leat praghas iomlán a íoc don tseirbhís, ag glacadh leis nach gcomhlíonann tú d'inasbhainte cheana féin (má bhuail tú d'inasbhainte cheana féin, d'íocfá céatadán den chostas - coinsurance - nó rud ar bith, más rud é gur bhuail tú an t-uasmhéid lasmuigh den phóca agat cheana féin).
Ach mura bhfuil an tseirbhís faoi réir an inasbhainte, beidh tú de ghnáth freagrach as copáiste réamhchinnte seachas an praghas iomlán. Tabhair faoi deara nach bhfuil cuid de sheirbhísí - cosúil le cúram coisctheach, agus ar roinnt pleananna, drugaí cineálacha - faoi réir an inasbhainte nó ar chóipéara, rud a chiallaíonn nach gá duit aon ní a íoc leis an gcúram sin (ní mór do gach plean neamhchlóthach cúram coisctheach a chlúdach gan aon chostas a roinnt, rud a chiallaíonn nach n-íocann an t-othar aon ní don chúram sin - tá sé clúdaithe ag na préimheanna a íoctar leis an bplean a cheannach).
Is fiú 1,000 focal mar shampla
Mar sin, deir dúinn go bhfuil cóimheas $ 35 agat ar do phlean sláinte chun dochtúir cúraim phríomhúil a fheiceáil ach go dtugann sé cuairteanna speisialaithe i dtreo an inasbhainte. Tá in-asbhaintí $ 3,000 agat agus uasmhéid $ 4,000 as-póca. Agus is é $ 165 ráta idirbheartaithe an speisialtóra le do chuideachta árachais sláinte ná $ 165.
Deirimid go bhfuil trí chuairte agat ar do PCP i gcaitheamh na bliana, agus beirt cuairteanna ar speisialtóir. Is é $ 105 an costas iomlán do chuairteanna PCP agus tagann do chostas iomlán do na cuairteanna speisialtóireachta go $ 330 ós rud é go n-íocann tú praghas iomlán.
Ag an bpointe seo, d'íoc tú $ 330 i dtreo do inasbhainte, agus d'íoc tú $ 435 i leith do uasmhéid lasmuigh den phóca. ($ 330 móide $ 105).
Anois, inis dúinn go bhfuil tú i dtimpiste roimh dheireadh na bliana, agus go dtiocfaidh deireadh san ospidéal ar feadh seachtaine. Baineann muirir othair chónaitheacha ar an inasbhainte, agus íocann do phlean 80% tar éis duit an inasbhainte a íoc go dtí go gcomhlíon tú an t-uasmhéid lasmuigh den phóca.
Chun fanacht san ospidéal, b'fhearr duit $ 2,670 a íoc i muirir inasbhainte ($ 3,000 lúide an $ 330 a d'íoc tú cheana féin le haghaidh cuairteanna speisialaithe). Ansin, b'fhearr duit 20% de na muirir atá fágtha a íoc go dtí gur shroich an méid iomlán a d'íoc tú don bhliain $ 4,000. Ós rud é go n-íocfá na trí chóipeáil PCP sin go hiomlán $ 105, níor mhór duit ach $ 895 a íoc i muirir coinsurance chun fanacht san ospidéal chun an t-uasmhéid lasmuigh den phóca a fháil.
Seo an chaoi a bhreathnódh an matamaitic nuair a dúradh agus a rinneadh é:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 inasbhainte le chéile
- $ 105 (cóimhiotail) + $ 895 (coinsurance) = $ 1,000 eile i muirir don bhliain
- $ 3,000 + $ 1,000 (inasbhainte móide costais eile lasmuigh den phóca) = $ 4,000
- Is é $ 4,000 an t-uasmhéid as-phóca ar do phlean, rud a chiallaíonn go ndéanfaidh do phlean árachais sláinte clúdach go hiomlán ar aon sheirbhísí clúdaithe eile don chuid eile den bhliain, agus tú ag glacadh leis an bplean céanna don chuid eile den bhliain.
Más rud é go raibh cuairteanna PCP faoi réir ag an bplean sláinte ar an asbhainte, b'fhéidir go n-íocfaí praghas iomlán dóibh siúd chomh maith (le rá $ 115 an ceann). Sa chás sin, b'fhéidir go raibh suas le $ 675 i muirir is infheidhme maidir leis an inasbhainte roimh d'ospidéal fanacht ($ 345 le haghaidh cuairteanna PCP, móide $ 330 le haghaidh cuairteanna speisialtóireachta). Ba mhaith leat deireadh a chur leis an $ 4,000 céanna i gcostais lasmuigh den phóca tar éis fanacht san ospidéal.
Ach mura dtarlódh an timpiste agus nach raibh tú ag críochnú san ospidéal, bheadh do chostais iomlána don bhliain níos airde ar an bplean le cuairteanna PCP faoi réir an inasbhainte ($ 675, in ionad $ 435). Má chríochnaíonn tú an t-uasmhéid as an bpóca amach agat don bhliain, níl aon bhealach ar bith nó an ceann eile. Ach mura gcomhlíonann tú an t-uasmhéid lasmuigh den phóca agat, de ghnáth ní íocfaidh tú níos lú nuair a bhíonn seirbhísí agat nach bhfuil faoi réir an inasbhainte.
Achoimre
Ná scaoilim nuair a fhaigheann tú amach nach bhfuil na seirbhísí faoi réir an inasbhainte. Chomh fada agus atá clúdaithe ag do phlean, ciallaíonn sé seo ach go mbainfidh tú níos lú a íoc as na seirbhísí sin ná mar a bheadh agat má bhí siad faoi réir an inasbhainte.
Má tá tinneas ainsealach tromchúiseach ort a bhfuil cóireáil leighis leathan ag teastáil uait, tá seans maith ann go gcomhlíonfaidh tú an t-uasmhéid as-phóca don bhliain beag beann ar dhearadh an phlean, agus is dócha go bhfaighidh tú go bhfuil plean ann beidh tairbheach agat le huasmhéid as-póca níos ísle, in ainneoin go dtiocfaidh sé le préimh níos airde.
Ach má tá tú sláintiúil agus nach dtéann tú suas le do chuid pleananna is mó as an bpóca - nó fiú an inasbhainte - má tá sochair nach bhfuil faoi réir an inasbhainteach ach ciallaíonn sé go dtosóidh do chuideachta árachais sláinte ag íoc as cuid de do chúram níos luaithe ná mar a bheadh siad dá mbeadh na seirbhísí go léir faoi réir an inasbhainte (mar go gciallaíonn sé sin go gcaithfeadh tú praghas iomlán a íoc go dtí go gcomhlíontar an inasbhainte - nach bhféadfadh sé tarlú i mbliain áirithe).
Dúirt sé sin, na seirbhísí níos mó atá eisiata ón asbhainte, is airde a bhíonn na préimheanna níos airde.