Foirm Bille um Chomhionannas le haghaidh Soláthraithe Institiúideacha
Is é foirm bhille aonfhoirmeach UB-04 an dúch dearg ar fhoirm éilimh chaighdeánach páipéar bán a úsáideann soláthraithe institiúideacha le haghaidh billeála éilimh. Cé gur fhorbair na hIonaid do Medicare agus Medicaid (CMS) é, is é an fhoirm chaighdeánach a d'úsáid na hiompróirí árachais go léir é.
Déanann an Coiste Bille um Chomhionannas Náisiúnta agus Cumann Ospidéal Mheiriceá a dhearadh agus a mhodhnú do Shraith Sonraí Leictreonach Oifigiúil UB-04.
Foilsíonn siad Lámhleabhar UB-04.
Cé ar féidir le héilimh bille a úsáid UB-04?
Féadfaidh aon soláthraí institiúideach UB-04 a úsáid chun éilimh leighis a bhilleáil.
- Ionad sláinte meabhrach pobail
- Saoráid chuimsitheach athshlánúcháin othair sheachtracha
- Ospidéal rochtana criticiúil
- Saoráid galar duánach stáitse deiridh
- Ionad sláinte cáilithe Chónaidhme
- Saotharlann Histocompatibility
- Gníomhaireacht sláinte baile
- Ospidéal
- Ospidéal
- Áis Seirbhísí Sláinte Indiach
- Eagraíocht soláthair orgáin
- Seirbhísí teiripe fisiceacha othair sheachtracha
- Seirbhísí teiripe ceirde
- Seirbhísí paiteolaíochta urlabhra
- Institiúid reiligiúnach cúraim sláinte neamhmediciúil
- Clinic sláinte tuaithe
- Saoráid altranais oilte
Leideanna maidir le UB-04 a ullmhú
Chun an fhoirm a líonadh go cruinn agus go hiomlán, seiceáil na nithe seo:
- Déan seiceáil le gach íocóir árachais chun na sonraí a theastaíonn a chinneadh.
- A chinntiú go gcuirtear gach sonraí isteach i gceart agus go cruinn sna réimsí cearta.
- Tá an chuid is mó de na treoracha maidir le seirbhísí othair chónaitheacha agus othar seachtracha mar an gcéanna. Féach an Treoir um Bille um Chomhionannas le haghaidh sonraí sonracha.
- Cuir isteach faisnéis árachais lena n-áirítear ainm an othair díreach mar a fheictear ar an gcárta árachais.
- Bain úsáid as cóid diagnóis cheart (ICD-9 nó ICD -10 ) agus cóid nós imeachta (CPT / HCPCS) ag úsáid modhnóirí nuair is gá.
- Bain úsáid as ach an seoladh fisiceach don réimse suíomh áis seirbhíse.
- Ná déan dearmad eolas NPI a chur san áireamh mar a léirítear.
Is féidir treoracha níos mionsonraithe a fháil ag www.cms.gov nó www.nubc.org
Réimsí an UB-04
Tá 81 réimse nó línte ar UB-04 dá ngairmtear mar locators foirm nó "FL". Tá cuspóir uathúil ag gach locator form.
- Form locator 1 Ainm soláthraí billeála, seoladh sráide, cathair, stát, zip, teileafóin, facs, agus cód tíre
- Form locator 2 Ainm, seoladh, cathair, stát, zip, agus ID a íocann an soláthraí billeála má tá sé difriúil ó réimse 1
- Form locator 3 Uimhir rialaithe othar agus uimhir thaifead leighis do do áis
- Cineál locator 4 Cineál bille (TOB) Is cód ceithre dhigit é seo ag tosú le nialas, de réir na dtreoirlínte um Choiste Bille um Chomhionannais Náisiúnta.
- Form locator 5 Uimhir chánach cónaidhme do do áis
- Form locator 6 Ráiteas ó dhátaí agus trí dhátaí don tseirbhís atá clúdaithe ar an éileamh, i bhformáid MMDDYY.
- Locator form 7 Ní húsáidtear
- Form locator 8 Ainm othar i bhformáid Last, First, MI
- Form locator 9 Seoladh sráide othair, cathrach, stát, zip, agus cód tíre
- Locator Form 10 10 birthdate in formáid MMDDCCYY
- Form locator 11 Othar gnéas - M, F, nó U
- Lónadóir Foirm 12 Dáta iontrála i bhformáid MMDDCCYY
- Locator form 13 An uair a chloig iontrála ag baint úsáide as cód dhá dhigit ó 00 ar feadh meán oíche go 23 go 11 pm
- Form locator 14 Cineál na cuairte: 1 le haghaidh éigeandála, 2 le haghaidh práinneach, 3 le haghaidh roghnach, 4 le haghaidh nuabheirthe, 5 le haghaidh tráma, 9 le haghaidh faisnéise nach bhfuil ar fáil.
- Locator form 15 Pointe tionscnaimh (foinse iontrála)
- Locator form 16 An uair an chloig a urscaoileadh sa bhformáid chéanna le líne 13.
- Locator form 17 Stádas urscaoilte ag baint úsáide as na cóid dhá dhigit ó lámhleabhar NUBC.
- Foirm locator 18-28 cóid coinníollacha ag baint úsáide as na cóid dhá dhigit ó lámhleabhar NUBC le haghaidh suas le 11 tarlú.
- Form locator 29 Timpiste stáit (más infheidhme) cód stáit dhá dhigit
- Form locator 30 Gan úsáid
- Form locator 31-34 Cóid agus dátaí tarlú ag baint úsáide as lámhleabhar NUBC do chóid
- Locator Form 35-36 cóid agus dátaí réime tarlú i bhformáid MMDDYY
- Locator form 37 Ní húsáidtear
- Form locator 38 Ainm agus seoladh páirtí freagrach
- Locator Form 39-41 Cóid Luach agus méideanna le haghaidh imthosca speisialta ó lámhleabhar NUBC
- Locatorálaí Foirm 42 Cód Ioncaim ó lámhleabhar NUBC
- Locator form 43 Tuairisc cód na gCoimisinéirí Ioncaim, uimhir díolúine gléas imscrúdaithe (IDE), nó lacáiste drugaí Medicaid NDC (cód náisiúnta drugaí)
- Foirm locator 44 HCPCS (Córas Codála Nósanna Imeachta Coitianta Cúraim Sláinte), rátaí cóiríochta, cód ráta HIPPS (córas íocaíochta ionchasach árachais sláinte)
- Locatorálaí Foirm 45 Dátaí seirbhíse
- Lonnaitheoir Foirm 46 Aonad seirbhíse
- Locator foirm 47 Muirir iomlán
- Locatorálaí Foirm 48 Muirir neamhchlúdaithe
- Locator form 49 Page_of_ agus dáta Cruthaithe
- Locatoroir Foirm 50 Sainaithint Íocaíochta (a) Bunscoileanna, (b) Meánscoileanna, agus (c) Tríú
- Form locator 51 ID an phlean sláinte (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 52 Scaoileadh faisnéise (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Lónadóir Foirm 53 Sannadh sochar (a) Bunscoileanna, (b) Meánscoileanna, agus (c) Tríú
- Locatorálaí Foirm 54 Íocaíochtaí roimh ré (a) Bunscoileanna, (b) Meánscoileanna, agus (c) Tríú
- Locatorálaí Foirm 55 Méid measta dlite (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 56 Aitheantóir soláthraí náisiúnta soláthraí billeála (NPI)
- Form locator 57 ID soláthraí eile (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 58 Ainm an árachaithe (a) Bunscoil, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Locatoroir foirm 59 Caidreamh othair (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Locator form Form 60 ID uathúil an Árachaitheora (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 61 Ainm grúpa árachais (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 62 Líon grúpa árachais (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Form locator 63 Cód údaraithe cóireála (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Lónadóir Foirm 64 Uimhir rialaithe doiciméid dá ngairtear uimhir rialaithe inmheánaigh freisin (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Locator form Form 65 Ainm fostóra Árachaitheora (a) Bunscoileanna, (b) Tánaisteach, agus (c) Tríú
- Locator form 66 Córais diagnóis (ICD)
- Locator formular 67 Cód diagnóis phrionsabal, diagnóis eile agus tá sé i láthair ar tháscairí iontrála (POA)
- Locator form 68 Ní húsáidtear
- Locator form Form 69 Cód diagnóis a thabhairt isteach
- Locator form 70 Cúis othar le haghaidh cóid cuairt
- Locator form Form 71 Córas íocaíochta ionchasach (PPS)
- Form locator 72 Cúis seachtracha cód díobhála agus táscaire POA
- Form locator 73 Gan úsáid
- Form locator 74 Cód nós imeachta agus dáta eile
- Form locator 75 Gan úsáid
- Form locator 76 Ag freastal ar an soláthraí NPI, ID, cáilitheoirí, agus an t-ainm deireanach agus an chéad ainm
- Form locator 77 Oibriú dochtúir NPI, ID, cáilitheoirí, agus an ceann deireanach agus an chéad ainm
- Form locator 78 Soláthraí eile NPI, ID, cáilitheoirí, agus an ceann deireanach agus an chéad ainm
- Locator form 79 Soláthraí eile NPI, ID, cáilitheoirí, agus an ceann deireanach agus an chéad ainm
- Foirm locator 80 Nótaí
- Form locator 81 Cód tacsanomaíochta agus cáilitheoir