Cén Fhoireann Oifige Leighis is gá a fhios
Cuireann bunghnéithe na bpleananna árachais sláinte a thuiscint ar chumas fhoireann na hoifige leighis cumarsáid éifeachtach a dhéanamh le hothair maidir lena sochair árachais sláinte agus plé a dhéanamh ar shonraí cuntais othar le hionadaithe na cuideachta árachais.
Le go mbeidh tuiscint bhunúsach ag gach cineál árachais laghdóidh sé deacrachtaí maidir le héilimh a chomhdú agus íocaíochtaí a bhailiú. Tá dhá phríomhchineál plean árachais árachais ann:
- Árachas Slánaíochta
- Pleananna Cúraim Bainistithe
Árachas Slánaíochta
Déanann pleananna árachais slánaíochta íocaíochtaí leis an oifig leighis bunaithe ar an tsamhail táille ar sheirbhís. I dtáille le haghaidh seirbhíse, íocann an oifig leighis méid socraithe do gach cineál nó aonad seirbhíse a rinneadh. Íoctar cuairt oifige, tástálacha saotharlainne, x-gha, nó seirbhís eile de réir an sceidil táille. Ceadaíonn an modh íocaíochta seo don oifig leighis an t-aisíocaíocht uasta a fháil do gach eachtra cúraim.
Íocann othar a bhfuil plean slánaíochta acu as seirbhísí as póca agus aisíoc a lorg ar sheirbhísí clúdaithe óna soláthraí plean árachais. Ní ghlacann an oifig leighis ach le seirbhísí a dteastaíonn údarú roimh ré .
Ina theannta sin, pleananna slánaíochta:
- Níl baint ag comhaltaí le líonra lianna
- Níl aon atreoruithe ag teastáil le haghaidh cuairteanna speisialtóirí
- Déantar íocaíochtaí bunaithe ar an muirear gnách, saincheaptha agus réasúnta (UCR) le haghaidh seirbhísí clúdaithe.
Pleananna Cúraim Bainistithe
Féachann pleananna cúraim a bhainistiú chun costais chúram sláinte a bhainistiú dá bhaill trí chúram a chomhordú agus a phleanáil leis an ngréasán liana, speisialtóirí agus ospidéil. Tá ceithre chineál pleananna cúraim bhainistithe ann:
- Eagraíochtaí Cothabhála Sláinte (HMOanna)
- Eagraíochtaí Soláthraithe Rogha (PPOanna)
- Eagraíochtaí Soláthraithe Eisiach (EPOanna)
- Pleananna Point-of-Service (POS)
Tá na príomhdhifríochtaí idir na cineálacha pleananna cúraim bhainistithe seo liostaithe thíos.
1. Eagraíochtaí Cothabhála Sláinte (HMOanna)
Is é an tréith atá sa chuid is mó le pleananna HMO ná a modh íocaíochta caipitíochta . De réir íocaíochtaí othair, nó íocaíochtaí caipitíochta, socraítear íocaíochtaí míosúla a fhaigheann an oifig leighis don othar. Fanann an méid seo mar an gcéanna is cuma cé mhéid a thugann cuairt ar an othar nó ar chostas caiteachais a thabhaítear agus fiú nuair nach bhfaigheann siad cúram ar chor ar bith. Is iad tréithe eile HMO ná:
- Teoranta do sholáthraithe laistigh den líonra seachas i gcásanna éigeandála
- Éilítear atreoraithe speisialtóir a fheiceáil
- Tá gá le húdarú roimh ré le haghaidh seirbhísí áirithe
- Níl aon chomhaltaí inasbhainte agus íoslódála ag na comhaltaí
2. Eagraíochtaí Soláthraithe Rogha (PPOanna)
Tá PPOanna cosúil le pleananna Slánaíochta i go leor bealaí. Íocann an modh táille ar sheirbhís an dá phlean PPO agus slánaíochta. I dtáille le haghaidh seirbhíse, íocann an oifig leighis méid socraithe do gach cineál nó aonad seirbhíse a rinneadh. Íoctar cuairt oifige, tástálacha saotharlainne, x-gha, nó seirbhís eile de réir an sceidil táille. Ceadaíonn an modh íocaíochta seo don oifig leighis an t-aisíocaíocht uasta a fháil do gach eachtra cúraim. Is iad saintréithe eile PPO ná:
- Ligeann soláthraithe laistigh agus lasmuigh den líonra, nach n-íocann othair níos lú nuair a úsáidtear soláthraithe in-líonra
- Ní mór aon atreoruithe speisialtóir a fheiceáil
- Tá gá le húdarú roimh ré le haghaidh seirbhísí áirithe
- Féadfaidh na baill a bheith freagrach as asbhaintí, cóimhiotail, agus coinsurance
3. Eagraíochtaí Soláthraithe Eisiach (EPOanna)
Tá EPOanna cosúil ach níos sriantaí ná PPOanna.
- Teoranta do sholáthraithe laistigh den líonra seachas i gcásanna éigeandála
- Ní mór aon atreoruithe speisialtóir a fheiceáil
- Tá gá le húdarú roimh ré le haghaidh seirbhísí áirithe
- Féadfaidh na baill a bheith freagrach as asbhaintí, cóimhiotail, agus coinsurance
4. Pleananna Point-of-Service (POS)
Tá pleananna POS ag trasnú idir pleananna PPO agus pleananna HMO. Tairgeann pleananna POS seirbhísí lasmuigh den líonra, áfach, d'fhéadfadh cuid acu a bheith teoranta, laghdaithe nó nach bhfuil ar fáil.
- Ligeann soláthraithe laistigh agus lasmuigh den líonra, nach n-íocann othair níos lú nuair a úsáidtear soláthraithe in-líonra
- Éilítear atreoraithe speisialtóir a fheiceáil
- Tá gá le húdarú roimh ré le haghaidh seirbhísí áirithe
- Féadfaidh na baill a bheith freagrach as asbhaintí, cóimhiotail, agus coinsurance