Conas Éilimh ar Phróiseas na gCuideachtaí Árachas Sláinte
Tagraíonn breithniú éilimh ar chinneadh íocaíocht an árachais nó freagracht airgeadais an árachóra tar éis sochair árachais na mball a chur i bhfeidhm ar éileamh leighis.
Conas Próiseas na gCuideachtaí Árachas Sláinte agus Éilimh Bhreithiúna
Faigheann an chuideachta árachais sláinte an t-éileamh agus tosaíonn sé leis an athbhreithniú próiseála tosaigh. Breathnaíonn sé seo ar earráidí coitianta agus faisnéis ar iarraidh.
Má fhaightear fadhb ar nós litriú ainm an othair nó cód diagnóis ar iarraidh, féadfar an t-éileamh a dhiúltú ionas gur féidir é a athdháileadh leis an bhfaisnéis cheart. Má chuirtear na héilimh isteach go leictreonach, is féidir le bogearraí a dhéanamh ar an gcéad phróiseáil agus iad siúd atá neamhiomlán nó go bhfuil earráidí le feiceáil acu.
Ina dhiaidh sin, téann sé le haghaidh athbhreithnithe chun an t-éileamh a sheiceáil i gcoinne míreanna mionsonraithe de pholasaithe íocaíochta na n-íocóirí árachais. Scrúdaítear na cóid nós imeachta agus diagnóiseacha, agus déantar seiceáil NPI an dochtúir a sheiceáil. Ag an bpointe seo, má théann an t-éileamh, féadfar í a íoc, agus féadfar comhairle maidir le táille a eisiúint chuig an dochtúir agus an t-othar.
Cuirtear roinnt éilimh ar aghaidh le haghaidh athbhreithnithe láimhe ag scrúdaitheoirí éilimh leighis, a d'fhéadfadh go mbeadh gairmithe leighis agus seic ar na cáipéisí leighis san áireamh. Is dóichí go mbeidh sé seo de dhíth ar nósanna imeachta neamhliostaithe chun a dhearbhú go raibh gá leo go hinniúil.
Féadfaidh an chuid seo den phróiseas níos mó ama a ghlacadh mar go mbaineann sé leis na taifid leighis a fháil.
Cinntí Íocaíochta ó Bhreithiúnú Éilimh
Tá trí thoradh féideartha ann ar bhreithniú éilimh. Féadfar an t-éileamh a íoc má chinntear go bhfuil sé in-aisíoctha. Is féidir é a dhiúltú má chinntear nach féidir é a aisíoc.
Is féidir é a laghdú, tar éis a chinneadh nach bhfuil an leibhéal seirbhíse bille oiriúnach do na cóid diagnóis agus nós imeachta. Íoctar í ansin ag leibhéal níos ísle a chinnfidh an scrúdaitheoir éilimh.
Comhairle Tarchurtha nó Míniú ar Shochair
Nuair a dhéantar éilimh a phróiseáil, cuirfidh an t-íocóir in iúl don soláthraí sonraí an bhreithnithe i bhfoirm míniú ar chomhairle sochair nó íocaíochta.
Maidir le héilimh a bhfuil árachas bunscoile nó tánaisteacha acu, ní mór faisnéis bhreithnithe an phríomh-íocóra a chur ar aghaidh, leis an éileamh leictreonach, chun sochair a chomhordú. Ba chóir go gcuimseodh an fhaisnéis seo:
- Méid Íoctha Íocaíochta: an méid dollar a d'íoc an t-íocóir
- Méid Ceadaithe: is ionann an méid ceadaithe agus an méid don éileamh iomlán a d'fhormheas an t-íocóir
- Méid Ceadaithe: is ionann an méid a cheadaítear an méid don éileamh iomlán a cheadaigh an t-íocóir.
- Méid Freagracht Othar: an méid airgid atá freagrach as an othar a léiríonn an copha othar, coinsurance, agus méideanna inasbhainte
- Méid Clúdaithe: is ionann an méid clúdaithe agus an méid don éileamh iomlán a bhí clúdaithe ag an bpánaí
- Méid Lascaine: luach dollar an lascaine bunscoile nó coigeartú conartha
- Dáta breithnithe: an dáta a breithníodh agus / nó a íocadh an t-éileamh
I gcásanna ina bhfuil éileamh páipéir nó cóip chrua ag teastáil, ní mór cóip den mhíniú ar phríomhshuim árachais a bheith ag gabháil leis an bhfoirm UB-04 nó CMS 1500.