Na hAchtanna Barr 10 Cúiseanna a Dhiúltaíodh

Tuiscint a fháil ar na cúiseanna gur féidir le hárachóirí a dhiúltú d'éilimh leighis a theorannú le líon na ndiúltuithe a fhaigheann do oifig leighis. Is é an t-aon bhealach chun cosc ​​a chur orthu ná a bheith ar an eolas faoi cad iad.

1 -

Faisnéis Mion-aithrithe Othar

Tá sé tábhachtach éileamh leighis a chomhdú le faisnéis aitheantais othar cruinn. Gan an fhaisnéis ábhartha seo, ní féidir leis an bplean árachais sláinte an t-othar a aithint chun íocaíocht a dhéanamh nó an fhaisnéis a éileamh a chur i bhfeidhm maidir leis an gcuntas árachais sláinte othair chuí.

Is iad cuid de na botúin is coitianta a d'fhéadfadh éileamh a dhiúltú mar gheall ar fhaisnéis aitheantais othar mícheart ná:

• Tá an sínitheoir nó ainm an othair litrithe go mícheart
• Ní ionann an sínitheoir nó dáta breithe an othair ar an éileamh leis an dáta breithe i gcóras an phlean árachais sláinte
• Tá an uimhir suibscríobhaí ar iarraidh ón éileamh nó neamhbhailí
• Tá an líon grúpa suibscríobhaí ar iarraidh nó neamhbhailí

2 -

Clúdach Críochnaithe

Is féidir le tairbhí árachais a fhíorú roimh na seirbhísí atá á ndéanamh an oifig leighis a chur ar an airdeall má tá clúdach árachais an othair gníomhach nó go bhfuil deireadh curtha leis. Tabharfaidh sé seo deis duit faisnéis árachais níos nuashonraithe a fháil nó an t-othar a aithint mar phá féin.

3 -

Éilíonn Údarú nó Réamhfhíorú roimh ré

D'fhéadfadh go leor údarú a bheith ag teastáil roimh go leor seirbhísí a mheastar a bheith bainteach le héigeandálaí. Is gnách é go n-éilíonn an chuid is mó d'íocóirí árachais údarú roimh ré ar sheirbhísí raideolaíochta daor cosúil le ultrafhuaime, CT, agus MRI. D'fhéadfadh údarú roimh ré a bheith ag teastáil ó nósanna imeachta máinliachta áirithe agus iontrálacha othair chónaitheacha.

Is dócha go ndiúltóidh an t-íocóir árachais seirbhísí a sholáthraítear d'othair a dteastaíonn údarú roimh ré orthu. Ní dhiúltófar seirbhísí má mheastar na seirbhísí a dhéantar mar éigeandáil leighis. Féadfaidh an soláthraí iarracht retro-údarú a fháil laistigh de 24 go 72 uair an chloig tar éis na seirbhísí a fháil ag brath ar threoirlínte na n-íocóirí árachais.

Níos mó

4 -

Seirbhísí Eisiata nó Neamhchumhdaithe

Tagraíonn eisiamh nó seirbhísí neamhchlúdaithe do sheirbhísí oifigí leighis áirithe atá eisiata ó chlúdach árachais sláinte an othair. Caithfidh othair 100 faoin gcéad a íoc le haghaidh na seirbhísí seo.

Is cúis eile é seo an fáth go bhfuil sé tábhachtach dul i dteagmháil le hárachas an othair sula ndéantar seirbhísí. Is droch-sheirbhís do chustaiméirí é d'othair a bhilleadh i leith muirir neamhchlúdaithe gan iad a chur ar an eolas go bhféadfadh siad a bheith freagrach as na táillí roimh a n-nós imeachta.

5 -

Iarratas ar Thaifid Leighis

D'fhéadfadh roinnt pleananna árachais sláinte a iarraidh ar thaifid leighis nuair a éilíonn an t-éileamh tuilleadh doiciméadú chun an t-éileamh a bhreithniú. Cuimsíonn an taifead leighis ach níl sé teoranta dóibh seo a leanas:

• Stair liachta othar
• Tuarascálacha fisiceacha othar
• Tuarascálacha comhairliúcháin dochtúir
• Achoimrí um urscaoileadh othar
• Tuarascálacha raideolaíochta
• Tuarascálacha oibriúcháin

6 -

Comhordú Sochair

D'fhéadfadh go n-áireofaí comhordú ar dhiúltálacha sochair:

• Tá árachas eile bunscoile
• EOB ar iarraidh ( meastachán ar na sochair )
• Níor thug an comhalta an t-árachóir suas le faisnéis árachais eile

Is téarma a úsáidtear comhordú sochair nuair a bhíonn dhá phlean árachais sláinte nó níos mó ag othar. Baineann rialacha áirithe le cinntiú a íocann an plean árachais sláinte bunscoileanna, meánscoileanna nó tríú leibhéal. Tá roinnt treoirlínte ann chun a chinneadh cén ordú a gcaithfidh an oifig leighis gach plean árachais sláinte a bhilleadh.

Níos mó

7 -

Iompróir Dliteanais Bille

Má chódófar an t-éileamh mar thimpiste uathoibríoch nó oibre a bhaineann le hobair, diúltóidh roinnt iompróirí íoc go dtí go mbeidh an t-árachas uathoibríoch nó an t-iompróir cúitimh oibrí curtha faoi deara.

I gcás seirbhísí a bhaineann le timpistí, ba chóir an t-árachas dliteanais tríú páirtí seo a leanas a chomhdú mar bhunscoileanna:

1. Mótarfheithiclí nó Árachas Auto, gan aon locht, beartas nó Med Pay
2. Árachas Cúitimh Oibrí
3. Árachas Úinéir Baile
4. Árachas Míchleachtas
5. Árachas Dliteanais Ghnó

8 -

Cóid TCP nó Neamhbhailí nó Cóid HCPCS

D'fhonn éilimh leighis a phróiseáil i gceart, tá cóid caighdeánach a úsáidtear chun seirbhísí agus nósanna imeachta a aithint. Glactar leis an gcóras códála seo an Córas um Chódú Nósanna Imeachta Coitianta Cúraim Sláinte (HCPCS agus cuirtear "picks pick" in iúl)

Bí cinnte go bhfuil do chódóirí leighis fanacht suas chun dáta ar chóid HCPCS. Déantar athruithe ar chóid HCPCS a nuashonrú go tréimhsiúil de bharr cóid nua á bhforbairt le haghaidh nósanna imeachta nua agus na cóid reatha á n-athbhreithniú nó a scriosadh.

Níos mó

9 -

Comhdú tráthúil

Bí ar an eolas faoi spriocdhátaí comhdaithe tráthúla do gach iompróir árachais. I measc roinnt samplaí de spriocdhátaí comhdaithe tráthúla tá:

• Cúram Sláinte Aontaithe: Tá teorainneacha comhdaithe tráthúla sonraithe sa chomhaontú soláthraithe
• Cigna: Mura bhfuil feidhm ag dlí stáit nó eisceacht eile -
  1. Tá trí (3) mí (90 lá) ag soláthraithe cúraim shláinte rannpháirteacha tar éis dháta na seirbhíse.
  2. Tá sé (6) mí (180 lá) ar sholáthraithe lasmuigh den líonra tar éis dháta na seirbhíse.
• Aetna: Mura bhfuil feidhm ag dlí stáit nó eisceacht eile -
  1. Tá 90 laethanta ag lianna ó dháta na seirbhíse chun éileamh ar íocaíocht a chur isteach.
  2. Tá bliain amháin ag na hOspidéil ó dháta na seirbhíse chun éileamh ar íocaíocht a chur isteach.
• TRICARE: Ba cheart éilimh a chur isteach laistigh de bhliain tar éis dháta na seirbhíse.

10 -

Gan Atreorú ar File

Éilíonn roinnt nósanna imeachta go bhfaighidh an t-othar atreorú ón dochtúir teaghlaigh sula ndéantar seirbhísí.