Is é an fhaisnéis a bhaineann le clárú othar a fháil an chéad chéim chun do chuid éilimh leighis a íoc. Is féidir go n-éireoidh an t-éileamh a dhiúltú mura gcuirtear aitheantas cruinn ar shonraí othar, déimeagrafaic nó faisnéis árachais. Is é an chúis uimhir amháin a bhfuil an chuid is mó de na héilimh billeála leighis diúltaithe mar thoradh ar an gclúdach árachais a fhíorú. Ós rud é gur féidir faisnéis árachais a athrú tráth ar bith, fiú d'othair rialta, tá sé tábhachtach go bhfíoraíonn an soláthraí incháilitheacht an chomhalta gach uair a sholáthraítear seirbhísí.
Cruthaigh Teimpléad Foirm Clárúcháin
Luaitear sa teimpléad foirm chlárúcháin seo an fhaisnéis a chaithfidh an oifig leighis a chur san áireamh nuair a bhíonn foirm chlárúcháin á chruthú. Mar a ullmhóidh tú do theimpléad foirm chlárúcháin, bain úsáid as an fhaisnéis seo a leanas chun smaointe a chur san áireamh nó a thabhairt duit faoi na rudaí ba chóir a chur san áireamh ar do fhoirm chláraithe saincheaptha.
Sainaithin Do Chleachtais ag Barr na Foirme Clárúcháin
Cuir eolas ar fhoirm chlárúcháin an othair ar bharr an áis agus an soláthraí san áireamh chomh maith leis an dáta:
- Do ainm cleachtais
- Dáta an lae inniu
- Ainm an PCP
Rannóg Faisnéise Othair den Fhoirm Chláraithe
Ba cheart go mbeadh faisnéis phearsanta an othair san áireamh sa chéad chuid.
- Ainm, céadainm agus lár tosaigh
- Stádas Pósta
- Uimhir leasa shóisialaigh
- Dáta breithe
- Gnéas
- Seoladh fhisiciúil, seoladh poist, cathrach, stát, agus cód zip
- Uimhir theileafóin baile agus uimhir fón póca
- Fostóir, gairm, agus uimhir fóin an fhostóra
Faisnéis roghnach don rannóg faisnéise othar
- Seoladh ríomhphoist
- Ainm dochtúir, ainm oifige nó ospidéil a atreorú
- Chonacthas an cleachtadh do bhaill teaghlaigh eile
- Ainm nó iar-ainm
Rannóg Faisnéise Árachais den Fhoirm Chláraithe
Ba cheart go mbeadh an fhaisnéis árachais san áireamh sa rannóg seo chun an t-éileamh leighis a iompar go cruinn ar an iompróir árachais agus ar an othar. Cuimhnigh go gcaithfear an t-alt seo a athbhreithniú agus a thabhairt cothrom le dáta ag gach cuairt nó tráth a sholáthraítear seirbhís.
- Ainm an pháirtí freagrach
- Dáta breithe páirtí freagrach
- Seoladh páirtí freagrach
- Uimhir theileafóin pháirtí freagrach
- Fostóir páirtí freagrach, gairm, agus uimhir fónóra an fhostóra
- Ainm árachais príomhúil
- Ainm an tsealbhóra
- Uimhir slándála sóisialta an suibscríobhaí
- Dáta breithe an suibscríobhaithe
- Uimhir polasaí an tseibscríobhaí
- Uimhir ghrúpa suibscríobhaí
- Caidreamh othar leis an sínitheoir
- Ainm árachais thánaisteach
- Ainm an tsealbhóra
- Uimhir slándála sóisialta an suibscríobhaí
- Dáta breithe an suibscríobhaithe
- Uimhir polasaí an tseibscríobhaí
- Uimhir ghrúpa suibscríobhaí
- Caidreamh othar leis an sínitheoir
I Rannóg Cás Éigeandála den Fhoirm Chlárúcháin
Ba chóir go gcuimseodh an rannóg seo cara nó ball den teaghlach nach bhfuil ina gcónaí i dteach an othair teagmháil a dhéanamh leis an gcás nach féidir teagmháil a dhéanamh leis an othar.
- Ainm cara nó ball den teaghlach
- Gaol leis an othar
- Uimhir theileafóin baile
- Uimhir fón póca nó oibre
Toiliú le haghaidh Rannóg Cóireála den Fhoirm Chlárúcháin
Is é an t-alt deireanach ná sínithe othar a fháil chun cóireáil, sannadh sochar a údarú nó a cheadú, agus údarú faisnéise a scaoileadh .
Cuir líne sínithe leis an dáta agus na ráitis seo a leanas san áireamh:
Tá an fhaisnéis thuas fíor chomh fada agus is eol dom.
- Údaróidh mé dochtúirí (d'ainm cleachtais) mé féin (nó cleithiúnaí) a sholáthar le cúram míochaine réasúnta agus ceart.
- Údaróidh mé mo chuideachta árachais sláinte nó íocaí tríú páirtí mo chuid sochair árachais a íoc go díreach chuig (d'ainm cleachtais).
- Údaróidh mé (d'ainm cleachtais) aon fhaisnéis a theastaíonn uaidh chun mo éileamh árachais a phróiseáil.
- Tuigim go bhfuil mé freagrach as airgeadais ar deireadh thiar as aon chothromaíocht atá fágtha ar an gcuntas tar éis íocaíochtaí a íoc nó a íoc go hiomlán fiú má tá an t-árachas ar feitheamh nó gur dhiúltaigh sé.
Formáid do Fhoirm Chláraithe
Bí cinnte an fhoirm a phriontáil le clómhéid mór le léamh ag daoine a bhfuil súile ag dul in aois. Ceadaigh go leor spáis idir línte ionas gur féidir le do chliaint na freagraí a scríobh go soiléir gan úsáid a bhaint as lámhscríbhneoireacht chrua. Cé go bhféadfadh sé seo dhá fhoirm nó níos mó a bheith mar thoradh air seo, cabhróidh sé lena chinntiú go mbeidh na ceisteanna agus na freagraí inléite.