Na Difríochtaí idir Soláthróirí Leighis Rannpháirteacha agus Neamh-Rannpháirteacha
Foghlaim faoi na difríochtaí idir soláthraithe rannpháirteacha (rannpháirtithe) agus neamh-rannpháirteacha (neamh-par). Féadann soláthraí cúraim sláinte a roghnú chun conarthaí a dhéanamh le cuideachtaí árachais agus le híocóirí eile nó nach ea, ach tá sochair agus míbhuntáistí ann dá ngnó agus dá n-othar.
Soláthraithe Rannpháirteacha (Par)
"Is lianna nó soláthraithe cúraim shláinte eile a bhíonn i bpáirt nó ag soláthraithe rannpháirteacha a bhfuil comhaontú acu le híocóir áirithe áirithe. Tugann na comhaontuithe seo breac-chuntas ar théarmaí agus coinníollacha rannpháirtíochta don íocóir agus don soláthraí araon.
Tá roinnt impleachtaí ann do sholáthraithe rannpháirteacha a dhéanann comhaontú nó conradh le híocaitheoirí árachais. Níos tábhachtaí fós, ní mór do sholáthraithe cloí le rialacha agus rialacháin áirithe atá leagtha síos ag an bpánaí:
Seirbhísí Cúram Othar
Cuimsíonn an roinn seirbhísí cúraim othar den chomhaontú idir soláthraí agus íocóir faisnéis maidir le riachtanas leighis agus bainistíocht úsáide. Is féidir go mbeadh a sainmhíniú féin ag gach íocóir ar riachtanas míochaine bunaithe ar an sainmhíniú caighdeánach: "Go sonrach ag tagairt do sheirbhísí, do chóireálacha, d'earraí, nó do ghníomhaíochtaí gaolmhara atá riachtanach agus cuí bunaithe ar fhianaise mhíochaine agus ar chaighdeáin chúraim leighis chun diagnóis agus / nó cóireáil a dhéanamh orthu tinneas nó gortú nó cóireálacha, seirbhísí nó gníomhaíochtaí a chuirfidh le sláinte an othair nó go ndéanfaidh an t-othar díobháil díobh. "
Léiríonn na ceanglais bhainistíochta úsáide na treoirlínte maidir le réamh-dheimhniú, réamh-údarú, nó ceanglas eile a ainmniú chun cáilíocht othar agus rialú costais a áirithiú.
Freagracht Othar
Éileoidh gach íocóir go bhfuil an t-othar freagrach as cuid de na billí leighis. Léiríonn méid inbhainte, cophaíochta, agus coinsurance an fhreagracht othair seo. Léiríonn an comhaontú idir an t-íocóir agus an soláthraí rannpháirteach freisin go gcaithfidh an soláthraí gach iarracht a dhéanamh chun freagracht an othair a bhailiú.
Riachtanais Billeála
Féadfaidh riachtanais billeála a bheith ag brath ar an soláthraí agus na téarmaí a shonraítear sa chomhaontú soláthraithe rannpháirteach. Sonraíonn na ceanglais seo na sonraí maidir le faisnéis maidir le códú, próiseáil éilimh, faisnéis ar fhoirm éilimh, comhdú tráthúil, taifid leighis agus doiciméadú, treoirlínte achomharc, agus aisíoc.
Beidh cinneadh ag brath ar an soláthraí rannpháirteach nó nach ea, ag brath ar an bpánaí agus ar an gcaoi a mbeidh sé tairbheach spriocanna na heagraíochta a bhaint amach.
Soláthraithe Neamh-Rannpháirteacha (Neamh-Pháirt)
Is soláthraí neamh-Phar nó neamh-rannpháirteacha lianna nó soláthraithe cúraim shláinte eile nach ndearna siad comhaontú a dhéanamh le híocaí árachais áirithe, murab ionann agus soláthraithe rannpháirteacha. Féadfar soláthróirí lasmuigh den líonra a thabhairt orthu freisin .
Is éiginnteacht an difríocht mhór idir soláthraithe rannpháirteacha agus neamh-rannpháirteacha. Níl aon ráthaíocht ag soláthraithe a roghnaíonn a bheith neamh-rannpháirteach go bhfaighidh siad íocaíocht ón bpánaí árachais.
An Foirm um Shochar Sochair a Shíniú Othair
Is foirm é foirm sannadh sochar a údaraíonn do chuideachta árachais sláinte an othair íocaíochtaí a dhéanamh go díreach leis an dochtúir, cleachtas míochaine nó ospidéal don chóireáil a fuarthas.
Cé nach sannadh sochair aon ráthaíocht, aisíocfaidh íocóir soláthraí neamh-par do sheirbhísí, féadfaidh an soláthraí a bheith incháilithe chun íocaíocht a fháil ar na muirir iomlána. Níl sé de dhualgas ar sholáthraithe neamh-rannpháirteacha aon chuid de na muirir iomlána a choigeartú nó a lascainiú ós rud é nach bhfuil siad faoi chonradh.
D'fhéadfadh go mbeadh roinnt eisceachtaí ann go sonrach do sholáthraithe neamhpháirceacha a roghnaíonn glacadh le sannadh d'othair Medicare. Éilíonn Medicare go gcuirfidh soláthraithe neamhpháirceacha a nglactar le sannadh leis an neamh-phá indéanta mar íocaíocht ina iomláine.
Míbhuntáiste eile de bheith ina sholáthraí neamh-phá ná go gcuireann a gcuideachta árachais spreagadh ar othair chun soláthraithe rannpháirteacha amháin a úsáid. D'fhéadfadh sé seo a theorannú do sholáthraí mar gheall ar an líon féideartha d'othair a d'fhéadfadh siad a bheith ag cailliúint do sholáthraithe rannpháirteacha.