An Formáid SOAP don Taifead Sláinte Leictreonach

Cuireann an taifead sláinte leictreonach (EHR) ar chumas soláthraithe cúram sláinte cúram othar a bhainistiú go héifeachtach trí dhoiciméadú, stóráil, úsáid agus roinnt taifid othar. Roimh an t-ardú ar an taifead sláinte leictreonach, d'úsáid cliniceoirí an fhormáid SOAP mar bhealach cruinn doiciméadúcháin.

1 -

An Taifead Sláinte Leictreonach

Is doiciméadú córasach é stair thaifead leighis ar stair agus cúram leighis othar. Is gnách go bhfuil faisnéis sláinte chosanta an othair (PHI) ina n-áirítear faisnéis aitheantais, stair sláinte, torthaí scrúdaithe leighis agus faisnéis billeála. Áirítear ar thaifead leighis tipiciúil:

• Déimeagrafaíocht othar
• Faisnéis airgeadais
• Foirmeacha toilithe agus údarúcháin
• Stair chóireála
• Nótaí dul chun cinn
• Orduithe agus oideas liachta
• Comhairliúcháin
• Tuairiscí Lab
• Tuarascálacha raideolaíochta
• Nótaí Altranais
• Liosta cógaslainne
• Fógra faoi Chleachtais Príobháideachta HIPAA

Is é an chuid den thaifead leighis a úsáideann an fhormáid SOAP an t-alt nótaí um dul chun cinn. Seasann SOAP don Aidhm, Cuspóir, Measúnú, Plean. Is féidir an fhormáid SOAP a úsáid go fóill leis an gclár sláinte leictreonach díreach mar a úsáidtear é le taifid leighis thraidisiúnta.

2 -

S le haghaidh Áiríoch

S le haghaidh Áiríoch

Baineann nótaí suíomhanna le smaointe agus le mothúcháin an othair maidir le conas a fheiceann sé nó sí staid a bplean sláinte nó cóireála. Ba cheart an fhaisnéis seo a dhoiciméadú bunaithe ar fhreagraí an othair ar cheisteanna maidir le pleananna cóireála nó tinnis reatha.

Áirítear faisnéis faoi réir na n-ábhar:

• Stair liachta anuas
• Stair na breoiteachta atá ann faoi láthair
• Athbhreithniú ar na hairíonna
• Stair shóisialta
• Stair an teaghlaigh

3 -

O Is don Cuspóir

O Is don Cuspóir

Baineann nótaí cuspóra le comharthaí ríthábhachtacha an othair, gach comhpháirt den scrúdú fisiceach, agus torthaí saotharlanna, géine-X, agus tástálacha eile a dhéantar i rith na cuairte othar.

Áirítear leis an gcuspóir eolais:

• Teocht, brú fola, buille, agus riospráid
• Cuma ginearálta
• Orgáin inmheánacha, foircinní agus coinníollacha mhatáinchleasaigh
• Coinníollacha neurologic agus síciatracha
• Faisnéis eile bunaithe ar speisialtacht

4 -

A Is le Measúnacht

A Is le Measúnacht

Déanann nótaí measúnaithe faisnéis suibiachtúil agus oibiachtúil a chomhdhlúthú le chéile a fhágann stádas sláinte, stíl mhaireachtála nó diagnóis an othair. Áirítear sa mheasúnú forbhreathnú ar dhul chun cinn an othair ó tharla an chuairt dheireanach ó thaobh an chliniceora.

Áirítear ar fhaisnéis mheasúnaithe:

• Príomh-airíonna agus diagnóis
• Dul chun cinn othar
• Diagnóis difreálach
• Cur síos bunúsach ar an othar agus ar an riocht a cuireadh i láthair

5 -

P Is le haghaidh an Phlean

P Is le haghaidh an Phlean

Baineann nótaí pleanála leis an ngníomh mar thoradh ar na nótaí measúnaithe. I measc na nótaí sa phlean, is cuma cad is dóigh leis an dochtúir a dhéanamh nó a threorú don othar a dhéanamh chun an t-othar a chóireáil nó dul i ngleic le hábhair imní. Áireodh sé seo doiciméadú ar orduithe an dochtúir do sheirbhísí éagsúla a chuirtear ar fáil don othar.

Áirítear faisnéis phleanála:

• Tástáil saotharlainne
• Seirbhísí raideolaíochta
• Nósanna Imeachta
• Eolas tagartha
• Orduithe nó míochainí OTC
• Oideachas Othar
• Tástáil eile

6 -

Ag baint úsáide as SOAP chun Earráidí Leighis a Chosc

Tá go leor cúiseanna ann a tharlaíonn earráidí leighis san oifig leighis. Tá córas ag an chuid is mó de na cleachtais nó ba chóir go mbeadh córas ann chun earráidí a chosc ó tharla ach is é droch- chumarsáid an chúis 1 go dtarlaíonn earráidí leighis nuair a bhíonn córas i bhfeidhm. Caithfidh foireann oifige míochaine, altraí agus lianna tábhacht a bhaineann le doiciméadú a thuiscint, an bealach is fearr chun teagmhais othar a chur in iúl.

Ní chuimsíonn doiciméadú ach comharthaí, diagnóis, cúram, cóireáil agus cógais ach is féidir go mbeadh fadhbanna agus rioscaí maidir le faisnéis shláinte agus sábháilteachta go léir éifeachtach ó thaobh earráidí leighis a chosc. Cuimhnigh cáipéisí roimh ré a dhoiciméadú agus fiú imní an othair chomh maith. Ní féidir gach earráid a sheachaint ach nuair a dhéantar faisnéis a dhoiciméadú go cruinn, is féidir le gairmithe cúram sláinte botúin a aithint agus a cheartú sula dtarlaíonn teagmhas míochaine díobhálach.

D'fhéadfadh iarmhairtí tromchúiseacha a bheith ag taifid neamhiomlána nó míchruinn othair agus miondealuithe cumarsáide don oifig leighis agus d'othair. Is féidir torthaí tubaisteach a bheith i bpíosa faisnéise ríthábhachtach nach gcuirtear in iúl. Cé nach féidir cuid de na míbhuntáistí a sheachaint, is féidir go gcuirfeadh cumarsáid éifeachtach torthaí níos fearr d'othair agus d'éirigh go maith leis an oifig leighis.