Braitheann aisíocaíocht árachais ar chruinneas códaithe leighis
Is mór-fhachtóir í códú liachta chun aisíocaíocht árachais a fháil chomh maith le taifid othar a choinneáil. Ligeann éilimh codála go cruinn go bhfuil a fhios ag an íocóir árachais an tinneas nó an díobháil atá ag an othar agus an modh cóireála.
Is é breithniú éilimh leighis ná an próiseas a úsáideann árachóirí chun an códú a scrúdú agus cinneadh a dhéanamh an ndéanfar aisíocaíocht, diúltú nó laghdú ar nós imeachta.
Má tá earráid ann sa chódú, is féidir leis an éileamh a dhiúltú. Ní fhéadfaidh an clár árachais an diagnóis nó an nós imeachta a bhailítear a chlúdach, nó d'fhéadfadh sé a bheith páirteach go páirteach, cé go raibh sé réamh-údaraithe
Mar thoradh air sin, ní fhéadfaidh an soláthraí a íoc go hiomlán as an tseirbhís a chuirtear ar fáil, nó féadfaidh an t-othar a bheith freagrach gan choinne as íoc as na seirbhísí as póca.
Guaiseacha Athchóirithe agus Neamhghabhála
Is féidir iarmhairtí dlíthiúla agus airgeadais a bheith ann freisin maidir le códú mícheart míchruinn. Tá cóid tuairiscithe róchódú ar bhealach a thugann an t-árachóir íocaíocht níos airde. Is féidir é seo a mheas mar chalaois agus mar thoradh ar ionchúisimh, le pionóis dlí agus airgeadais.
Is é an fhadhb a bhíonn os coinne ná róchódú, gan cóid a áireamh maidir leis na nósanna imeachta go léir a dhéantar nó a chóipeáil le haghaidh nósanna imeachta a aisíocfar ar ráta níos ísle. Mar thoradh air seo cailltear ioncam don soláthraí.
Is iad na cóid is bunúsaí atá ag teastáil le haghaidh éilimh codála ná cóid ICD (Rangú Idirnáisiúnta ar Ghalair) ar a dtugtar cóid diagnóis ar a mhalairt.
Cóid Diagnóis agus Nós Imeachta
Úsáidtear cóid diagnóis chun cur síos a dhéanamh ar dhiagnóis, ar shíntiús, ar riocht, ar fhadhb nó ar ghearán a bhaineann le cóireáil othair.
Ba cheart cód diagnóis a chódú leis an leibhéal sonrachachta is airde don chuairt.
Go ginearálta, úsáidtear cóid ICD chomh maith le cóid HCPCS (Córas Cúram Sláinte um Nós Imeachta Coitianta). Sainmhínítear cóid HCPCS i dtrí leibhéal.
- Tá uimhreacha 5 dhigit comhdhéanta de chóid CPT Leibhéal I (Téarmaíocht Nós Imeachta Reatha) agus á bhainistiú ag Cumann Leighis Mheiriceá (AMA). Úsáidtear cóid CPT chun seirbhísí leighis agus nósanna imeachta a ordóidh lianna nó gairmithe ceadúnaithe eile a aithint.
- Leibhéal II Tá cóid alfaifriúla ag HCPCS ina bhfuil litir aibítreach amháin agus ceithre uimhir ina dhiaidh sin agus tá na hIonaid do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid (CMS) á mbainistiú acu. Aithníonn na cóid seo seirbhísí neamh-dhochtúir amhail seirbhísí otharchairr, trealamh míochaine durable, agus cógaisíocht.
- Is cóid alfaiméireacha iad cóid Leibhéal III W, X, Y, nó Z agus cód uimhriúil ceithre dhigit ina dhiaidh sin. Ar a dtugtar cóid áitiúla eile, úsáidtear na cóid seo mar chód ilghnéitheach nuair nach bhfuil aon chód I nó leibhéal II ann chun é a shainaithint.
Is iad na cóid is casta ná DRG (Grúpaí a bhaineann le Diagnóis). Is meascán de DRGanna iad seo a leanas:
- Diagnóis
- Nósanna Imeachta
- Gabhmhóidí
- Comharthaí
- Coinníollacha atá ann cheana
- Aois agus Inscne
Ní dhéantar DRGanna a úsáid ach amháin chun éilimh othair chónaithe a chódáil. Íocann go leor árachóirí de réir an DRG, dá bhrí sin, tá cruinneas na gcomhpháirteanna go léir riachtanach chun aisíocaíocht cheart a éileamh.
Tá éileamh cruinn ag brath ar ilchodanna. Is é bealaí simplí a chinntiú go bhfuil na héilimh leighis cruinn agus iad ag leanúint ar threoirlínte códaithe caighdeánacha agus go gcoimeádann taifid shonracha othar bealaí simplí.