Fuair na tomhaltóirí billiúin dollar i mbréideanna MLR
Rinne an tAcht um Chúram Inacmhainne, a achtaíodh in 2010, athruithe ar scor ar na rialacháin a bhaineann le clúdach árachais sláinte. Ceann de na hathruithe sin ná riail a rialaíonn céatadán na bpréimheanna a chaithfidh cuideachtaí árachais a chaitheamh ar chostais leighis an rollaí, seachas costais riaracháin.
Roimh an ACA, d'fhéadfadh cuideachtaí árachais a gcuid treoirlínte féin a leagan síos.
Rinne coimisinéirí árachais stáit athbhreithniú ar fhírinniú préimhe a mhol árachóirí, cé nach raibh an próiseas athbhreithnithe i gcónaí láidir. Agus más rud é go raibh costais riaracháin ar leith ag árachóir, ní raibh mórán bealaí ann maidir le húsáid le rialtóirí nó le tomhaltóirí.
Ach d'fhorchuir an ACA ceanglas cóimheas caillteanais leighis (MLR), a shonraíonn an céatadán uasta de phréimheanna a chaitheann árachóirí ar chostais riaracháin. Sa mhargadh mórghrúpa, caithfidh árachóirí 85 faoin gcéad de na préimheanna ar chaiteachas leighis agus ar fheabhsúcháin ar cháilíocht chúram sláinte a chaitheamh . Sna margaí aonair agus grúpaí beaga, tá an tairseach 80 faoin gcéad. Mar sin, is féidir le hárachóirí an chuid is mó de 15 nó 20 faoin gcéad d'ioncam éilimh a chaitheamh ar chostais riaracháin (ag brath ar an ndíoltar an plean sa mhargadh mórghrúpaí, nó sa mhargadh aonair agus grúpa beag), agus an chuid eile den dollar préimhe go bhfuil an t-árachóir caithfear bailiúcháin a chaitheamh ar éilimh leighis agus rudaí a fheabhsaíonn cáilíocht chúram sláinte othair.
Tagraíonn "grúpa mór" go ginearálta le polasaithe árachais a dhíoltar le fostóirí le níos mó ná 50 fostaí. Ach i California, Colorado, i Nua-Eabhrac, agus i Vermont, díoltar grúpaí móra do fhostóirí le níos mó ná 100 fostaí, mar go bhfuil fostóirí le suas le 100 fostaí sa mhargadh grúpa beag sna stáit sin.
Cad iad na MLRs Árachóra a bhí os comhair an ACA?
Tháinig rialacha MLR an ACA i bhfeidhm i 2011. Roimhe sin, bhí beagnach dhá thrian de na hárachóirí cheana féin ag caitheamh an chuid is mó de phréimheanna a gcomhaltaí ar éilimh leighis, ach ní raibh meicníocht ann chun dul i ngleic leo siúd a bhí ' t.
Agus d'athraigh sé go suntasach ó mhargadh amháin go ceann eile. De réir anailíse na hOifige Cuntasachta Rialtais, bhí 77 faoin gcéad de na hárachóirí grúpa móra agus 70 faoin gcéad de na hárachóirí grúpa beaga ag freastal ar na treoirlínte MLR nua i 2010 (sula ndeachaigh siad i bhfeidhm), ach ní raibh ach 43 faoin gcéad de árachóirí margaidh aonair ag caitheamh 80 faoin gcéad den ioncam préimhe ar chostais mhíochaine na bliana sin. Agus de réir sonraí CMS, bhí clúdaithe ag 45 faoin gcéad de dhaoine le clúdach árachais mhargaidh aonair in 2010 ag pleananna a bhí ag caitheamh 25% ar a laghad den ioncam préimh ar chostais riaracháin.
Tá sé tábhachtach a thabhairt faoi deara anseo nach bhfuil ach thart ar 7 faoin gcéad de na Meiriceánaigh clúdach sa mhargadh aonair, ach tá clúdach ag 49 faoin gcéad sa mhargadh urraithe ó fhostóirí, lena n-áirítear fostóirí beaga agus beaga.
Bhí costais riaracháin níos ísle i gcónaí nuair is féidir leis an árachóir saol níos mó a chlúdach le ceannach gach plean.
Sin an fáth go bhfuil na ceanglais MLR níos déine d'árachóirí grúpa móra ná do ghrúpaí beaga agus árachóirí margaidh aonair.
Cén chaoi a gcuirtear na Rialacha MLR i bhfeidhm?
Baineann rialacha MLR an ACA maidir leis na pleananna uile-árachaithe go léir sa ghrúpa aonair, grúpa beag, agus margaí grúpa móra, lena n-áirítear pleananna mórbheartaithe agus mhórchláir. Ach ní bhaineann sé le pleananna féin-árachaithe (is mó an seans go bhfuil siad féin-árachú, seachas clúdach a cheannach dá gcuid fostaithe; clúdaíonn 61 faoin gcéad de na hoibrithe go léir le clúdach urraithe ó fhostóirí faoi féin-árachaithe pleananna).
Faoi 31 Iúil gach bliain, tugann árachóirí tuairisc do CMS lena n-ioncam agus sonraí costais is infheidhme ón mbliain roimhe sin.
Meastar go gcomhlíon na hárachóirí na ceanglais MLR má chaith siad 85 faoin gcéad de phréimheanna móra grúpa ar chúram míochaine agus feabhsuithe cáilíochta, agus 80 faoin gcéad de phréimheanna beaga grúpa agus préimheanna aonair ar chúram leighis agus feabhsuithe cáilíochta.
Ní mór do árachóirí nach gcomhlíontar na spriocanna sin lacáistí a shealbhú chuig sealbhóirí polasaí, agus iad a aisíoc go bunúsach maidir leis na préimheanna a bhí ró-ard. Tháinig na ceanglais MLR i bhfeidhm i 2011, agus cuireadh na chéad seiceálacha ar an lacáiste amach in 2012. Ó 2014, bhí na méideanna lacáiste bunaithe ar mheán MLR trí bliana an árachóra, seachas díreach MLR na bliana roimhe sin.
Is féidir le HHS pionóis airgid a fhorchur ar árachóirí nach tuairiscíonn sonraí MLR, nó nach gcomhlíonann na riachtanais lacáiste.
Cé a fhaigheann Brónach?
I 2017, fuair thart ar 3.9 milliún duine lacáistí MLR, go díreach óna gcuideachtaí árachais, nó trína bhfostóirí iad. Níl ach thart ar 1.2 faoin gcéad de dhaonra na SA, mar sin níl an chuid is mó daoine ag fáil lacáistí MLR. Ar ndóigh, níl rialacha MLR an ACA i bhfeidhm ach amháin ar phleananna margaidh fostóra lán-árachaithe agus pleananna margaidh aonair. Ní bhaineann siad le pleananna grúpa féin-árachaithe, nó le Medicare agus Medicaid, a chuimsíonn mórán den daonra (ach tá rialacha MLR ar leithligh le haghaidh pleananna Medicare Advantage agus Cuid D, agus do phleananna cúraim bhainistithe Medicaid ).
Ach fiú amháin i measc na bpleananna sláinte atá faoi réir rialacha MLR an ACA, tá an chuid is mó ag comhlíonadh agus ní gá seiceálacha a dhéanamh ar astaíochtaí. Agus tá feabhas tagtha ar chomhlíonadh le himeacht ama. Clúdaigh 95 faoin gcéad de dhaoine le clúdach sláinte an mhargaidh aonair pleananna a chomhlíon na riachtanais MLR i 2016 (seachas 62% de na baill i 2011). Sa mhargadh mórghrúpa, tá 96 faoin gcéad de na cláraitheoirí i bpleananna a chomhlíon na rialacha MLR i 2016, agus sa mhargadh grúpa beag, bhí 90 faoin gcéad de na cláraitheoirí clúdaithe ag pleananna comhlíontacha MLR i 2016.
Tá lacáistí MLR bunaithe ar bhloc gnó an árachóra i ngach deighleog an mhargaidh (grúpa mór, agus grúpa aonair / beag). Mar sin níl sé cuma cén céatadán de do phréimheanna a caitheadh ar do chostais leighis, nó cén céatadán de phréimheanna iomlána do ghrúpa fostóra a chaitheadh ar chostais leighis iomlán an ghrúpa. Is éard atá i gceist ná an t-iomlán nuair a chuirtear préimheanna baill uile an árachóra le chéile agus i gcomparáid leis an méid iomlán a chaith an t-árachóir ar chostais mhíochaine agus ar fheabhsuithe cáilíochta.
Ar ndóigh, ní bheadh sé ag iarraidh breathnú ar MLR ar leibhéal níos leithne, ós rud é nach bhféadfadh duine a mhaireann go sláintiúil gach bliain cúpla céad dollar a bheith aige in éilimh, i gcomparáid le cúpla míle dollar i bpréimheanna, agus duine atá an-tinn d'fhéadfadh go mbeadh milliúin dollar in éilimh, i gcomparáid leis na mílte dollar céanna i bpréimheanna. Is é an pointe árachais iomlán ná riosca gach duine a chomhcheangal ar fud mór-árachóirí, agus mar sin is é sin an chaoi a n-oibríonn na rialacha MLR freisin.
Sa mhargadh aonair, níl árachóirí nach gcomhlíonann na ceanglais MLR seiceálacha ar an albam díreach chuig gach sealbhóir polasaí. Ach sa mhargadh urraithe ag fostóir (grúpa mór agus grúpa beag), cuireann an t-árachóir an seic ar ais chuig an bhfostóir. Ón áit sin, is féidir leis an bhfostóir airgead tirim a dháileadh chuig rollaithe, nó an lacáiste a úsáid chun préimheanna sa todhchaí a laghdú nó sochair a fheabhsú d'fhostaithe.
Ní dhéantar cáin a ghearradh ar lacáistí MLR i gcoitinne, ach tá roinnt cásanna ina bhfuil siad (lena n-áirítear cásanna ina n-asbhaíonn rollaithe féinfhostaithe a gcuid préimheanna ar a dtuairisceán cánach). Míníonn an IRS cáinseacht na lacáistí MLR anseo, le roinnt cásanna de shampla.
Cé mhéad a bhfuil na rátaí?
Bhí na lacáistí iomlán i bhfad níos airde i rith na bliana 2011 ná mar a bhí siad sna blianta ina dhiaidh sin, nuair a d'úsáideadh árachóirí leis na rialacha nua. Foilsíonn CMS sonraí gach bliain a léiríonn méideanna an lacáiste iomlán agus na lacáistí meán do theaghlaigh i ngach stát a fuair lacáistí. Sa chéad sé bliana, tá aisíocaíochtaí MLR thart ar $ 3.24 billiún ar ais do thomhaltóirí:
- $ 1.1 billiún do 2011 (lacáistí curtha isteach in 2012)
- $ 504 milliún in 2012 (lacáistí curtha isteach in 2013)
- $ 333 milliún in 2013 (lacáistí curtha isteach in 2014)
- $ 469 milliún in 2014 (lacáistí curtha isteach i 2015)
- $ 397 milliún in 2015 (lacáistí a cuireadh isteach i 2016)
- $ 447 milliún i 2016 (lacáistí curtha isteach i 2017)
I 2017, fuair an duine meán a fuair lacáiste MLR $ 113, ach d'athraigh sé go mór ó cheann stáit go ceann eile. Fuair daoine i California a fuair na lacáistí $ 599 ar an meán, agus ní bhfuair daoine in 11 stát lacáistí ar bith, mar gheall ar chomhlíon na hárachóirí go léir sna stáit sin na ceanglais MLR.
Caitheann árachóirí roinnt míonna gach bliain lena gcinnfear cad iad na préimheanna a bheadh acu don bhliain atá romhainn, agus déantar seiceáil dhúbailte ag na hachtúirí stáit agus cónaidhme ag na rátaí atá molta. Ach is féidir le héilimh sláinte athrú go suntasach ó bhliain amháin go dtí an chéad cheann eile, agus ní bhíonn na réamh-mheastacháin a úsáideann árachóirí i gcónaí a bheith cruinn. Mar sin, feidhmíonn na lacáistí MLR mar chúlchlós, i gcás nach bhfuil gá le 80 faoin gcéad (nó 85 faoin gcéad sa mhargadh mórghrúpa) a chaitheamh ar phréimheanna ar chostais mhíochaine agus ar fheabhsuithe cáilíochta.
Mar shampla, i 2017, nuair a bhí árachóirí ag leagan síos rátaí don mhargadh aonair do 2018, bhí mórán neamhchinnteachta maidir le cibé an leanfadh an Trump Administration le maoiniú cónaidhme a sholáthar maidir le laghduithe ar chostais a roinnt (CSR). I ndeireadh na dála, chuir an Riarachán deireadh leis an maoiniú sin, ach tháinig an cinneadh sin ach cúpla seachtain roimh thosaigh an clárú oscailte, agus bhí rátaí sa chuid is mó de na stáit bunaithe cheana féin. D'athraigh árachóirí go leor cásanna chun a gcuid rátaí a athrú sna laethanta a leanann suas le clárú oscailte, ach bhí go leor stáit á rá go raibh árachóirí á rá acu a gcuid rátaí a bhunú ar an toimhde go gcuirfí deireadh le maoiniú CSR, le rátaí cúltaca níos ísle a chuirfeadh i bhfeidhm más rud é nach raibh Is é an cás a bheidh i gceist.
Ach i Louisiana, thug rialtóirí faoi deara i Meán Fómhair 2017 (míosa sula ndearna an rialtas cónaidhme deireadh le maoiniú CSR) go raibh árachóirí sa stát rátaí comhdaithe bunaithe ar an toimhde go dtiocfadh deireadh le maoiniú CSR, agus ní raibh aon phlean cúltaca i bhfeidhm chun é a choigeartú na rátaí sin má chinn an rialtas cónaidhme leanúint ar aghaidh ag soláthar maoiniú CSR do árachóirí. Ina áit sin, shoiléirigh an stát go mbainfí úsáid as na rialacha MLR chun é a shórtáil níos déanaí, le liostaí a fhaigheann reitinní ag tosú i 2019, dá mbeadh maoiniú dúbailte acu le haghaidh CSR (trí phréimheanna níos airde chomh maith le maoiniú cónaidhme díreach).
I ndeireadh na dála, níor tharla sin, mar go ndearnadh maoiniú CSR a dhíchur go deimhin. Ach tá cur chuige Louisiana maidir leis an staid mar shampla ar conas is féidir na rialacha MLR a úsáid chun a chinntiú go ndéantar cosaint ar thomhaltóirí i gcásanna ina bhfuil sé cinnte conas a rachaidh na héilimh i gcomparáid le hioncam préimhe.
Conas Moltaí Athchóirithe um Chúram Sláinte a Dhéanamh Daonlathaigh Athraigh Rialacha MLR?
I mí an Mhárta 2018, thug an Seanadóir Elizabeth Warren (D, Massachusetts) isteach an tAcht um Chosaint Árachas Sláinte Tomhaltóirí , dírithe ar chlúdach árachais sláinte a chobhsú agus a chosaint do thomhaltóirí. Is é an chéad chuid den reachtaíocht atá ag iarraidh na ceanglais MLR a mhéadú don mhargadh grúpa aonair agus grúpa beag go 85 faoin gcéad, agus iad ag teacht leis na riachtanais ghrúpa mór atá ann faoi láthair.
Tá an reachtaíocht seo comh-urraithe ag roinnt Nóta Daonlathaithe suntasacha, lena n-áirítear Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), agus Kirsten Gillibrand (Nua-Eabhrac). Ach ní dócha go dtarraingeoidh sé tarraingt sa Chomhdháil go dtí go mbeidh tromlach ag na Daonlathaithe agus nuair a bhíonn tromlach ag na Daonlathaithe.
Mar sin de thuras na huaire, is dóigh go leanfaidh na rialacha MLR reatha i bhfeidhm. Ach feidhmíonn an tAcht um Chosaint Árachas Sláinte Tomhaltóirí mar bhealach chun an áit a dteastaíonn uait na nDaonlathaithe más rud é go n-aisghabháil siad tromlach, agus mar sin is féidir go bhféadfaimis srianta níos déine a fheiceáil ar árachóirí sna blianta amach romhainn. Le bheith soiléir, bhí go leor árachóirí, go háirithe sa mhargadh aonair, go raibh MLRanna os cionn 80 faoin gcéad le cúpla bliain anuas. Tá cuid acu níos mó ná 100 faoin gcéad, rud atá soiléir nach féidir a bheith inbhuanaithe agus is cuid den chúis gur mhéadaigh na préimheanna go géar sna hárachóirí margaidh aonair nach mó ná níos mó a chaitheamh ar éilimh ná mar a bhailíonn siad i bpréimheanna.
Ach d'árachóirí áirithe, chuirfeadh athrú chuig ceanglas MLR níos airde sna margaí grúpa aonair agus grúpa beag orthu iad a bheith níos éifeachtaí. Ar thaobh eile na mona, áfach, áitíonn daoine nach gcuireann na rialacha MLR spreagadh ar árachóirí brú a chur ar sholáthraithe míochaine (ospidéil, dochtúirí, déantóirí drugaí, etc.) chun costais fhoriomlán a laghdú ós rud é gur féidir préimheanna a ardú go simplí suas le costais chúraim sláinte a mhéadú. Ní mór do árachóirí an chuid is mó de na préimheanna sin a chaitheamh ar chostais mhíochaine, ach le haghaidh tomhaltóirí, is féidir na préimheanna a ardú ag leibhéil nach féidir a sheachaint gan fóirdheontas préimhe.
> Foinsí:
> Ionaid do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid. Ionad um Faisnéis do Thomhaltóirí agus Maoirseacht Árachais. Cóimheas Caillteanas Leighis.
> Ionaid do Sheirbhísí Medicare agus Medicaid. Achoimre ar Thorthaí Rásaíochta Caillteanas Leighis 2016 . Tuairiscithe agus Foilsithe in 2017.
> Oifig Chuntasachta Rialtais na Stát Aontaithe. Coiste Litir chuig an Teach um Oideachas agus Fórsa Oibre. Árachas Sláinte Príobháideach: Taispeántar Luath-Tháscairí go n-éireodh leis an chuid is mó árachóirí Caighdeán Cóimheas Nua Caillteanas Leighis . 31 Deireadh Fómhair, 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. An tAcht um Chosaint Árachais Sláinte Tomhaltóirí . Tugadh isteach Márta 2018.