De réir CMS, cuirtear breis is 5 billiún éileamh míochaine isteach le híocaíocht gach bliain. Tá códú caighdeánaithe tábhachtach chun a chinntiú go ndéantar na héilimh seo a phróiseáil ar bhealach comhsheasmhach. Léirigh cuideachtaí árachais, íocóirí tríú páirtí, agus rialacháin cónaidhme agus stáit an t-imní atá ag méadú maidir leis an tábhacht a bhaineann le códú cruinn do sheirbhísí othair sheachtracha.
Nuair a theipeann ar sholáthraithe na ceanglais códaithe atá riachtanach le haghaidh nósanna imeachta othair sheachtracha billeála a chomhlíonadh, tá an deis le haghaidh billeála míchuí méadaithe.
Úsáideann Medicare PPS (Córas Íocaíochta Ionchasacha) agus sceidil táille a úsáideann modh aisíocaíochta atá bunaithe ar mhéid seasta. Tá PSPanna aonair agus sceidil táille bunaithe ar na seirbhísí a sholáthraítear.
Córais Íocaíochta Ionchasacha
- Ospidéil ghéarmhíochaine
- Gníomhaireachtaí sláinte baile
- Ospidéal
- Ospidéal othar seachtrach
- Áiseanna síciatracha othair chónaitheacha
- Áiseanna athshlánaithe othair chónaitheacha
- Ospidéil chúram fadtéarmacha
- Saoráidí altranais oilte
Sceidil Táille
- Lianna
- Seirbhísí otharchairr
- Seirbhísí saotharlainne cliniciúla
- Trealamh liachta trealaimh, próstéitic, orthótaic, agus soláthairtí
Faoin PPS agus Sceideal Táille, aisíoctar gach soláthraí méid réamhshocraithe bunaithe ar an gcód nós imeachta tuairiscithe. D'fhéadfadh go n-éireodh le codáil míchruinn le ceanglais códaithe a chomhlíonadh.
Tá deich réimse ann a bhaineann le códú nós imeachta neamhchláir d'othair sheachtracha.
- Ag tuairisciú aonad seirbhíse mícheart
- Billeála míchuí do sheirbhísí breathnóireachta
- Muirir mhícheart a thuairisciú mar gheall ar thuairiscí chargemaster as dáta
- Muirir dhúbailt a chur isteach nó mainneachtain treoirlínte NCCI (Tionscnamh Codála Náisiúnta) a leanúint do Medicare agus Medicaid
- Tuairisciú míchuí ar mhodhnóirí cód nós imeachta
- Roghnú cód E / M míchuí (Measúnú agus Bainistíocht)
- Nós imeachta "othair chónaitheacha amháin a thuairisciú ar éileamh othar seachtrach
- Éilimh a chur isteach ar sheirbhísí neamhriachtanacha de réir a chéile
- Gan na rialacha um lascainiú nós imeachta il a leanúint
- Seirbhísí arna gcur ar fáil ag inmheánach, cónaitheoir nó gairmiúil eile a bhfuil stádas neamhcheadaithe gan an maoirseoir liachta riachtanach
Is féidir earráidí codála a chur i leith roinnt fachtóirí.
- Brú ama agus / nó srianta
- Réitigh
- Easpa taithí codála
- Earráid an duine
- Easpa cumarsáide
- Foirmeacha a bhíonn ag teacht ó othar aosta
Is gnách go dtéann na fachtóirí sin go neamhbheartaithe ach nuair a tharlaíonn earráidí códaithe ar bhonn comhsheasmhach, féadfar go measfar go soláthrófar sárú ar an Acht Éileamh Bréagach maidir le cleachtais billeála mí-úsáideacha. Uaireanta mearbhalltear calaois le mí-úsáid. Is é mí-úsáid an billeáil neamhbheartaithe le haghaidh míreanna nó seirbhísí nach bhfuil curtha ar fáil. Is iad na ceithre réimse coiteann a aithnítear mar Chalaois nó Mí-Úsáid iad:
- Billeála le haghaidh Trealamh Leighis Níor Soláthraíodh
Is é an limistéar is coitianta de chalaois Medicare ná billeála a dhéanamh do Threalamh Leighis Dura (DME). Tagraíonn DME d'aon trealamh leighis is gá do riocht liachta nó fisiceach othair. Áiríonn sé cathaoireacha rothaí, leapacha ospidéil, agus trealamh eile den chineál sin. Billeoidh an soláthraí Medicare le haghaidh trealamh nach bhfuair an t-othar riamh. Bhí scóiteacht gluaiseachta thar a bheith tóir ar scéimeanna calaois Medicare.
- Billeála ar Sheirbhísí Ní Dhéanfar Oíche
Sa chás seo, ní dhéantar na billí soláthraí le haghaidh tástálacha, cóireála nó nósanna imeachta riamh. Is féidir é seo a chur leis an liosta tástálacha a fuair othar i ndáiríre agus ní thugtar faoi deara é. D'fhéadfadh soláthraí cóid diagnóis a fhógairt freisin chun tástálacha nó seirbhísí gan ghá a chur leis.
- Muirir Uachtarach
Meastar go bhfuil ardú ar leibhéal na seirbhíse nó an nós imeachta a dhéantar chun níos mó ráta aisíocaíochta níos airde a fháil nó a fháil. Tarlaíonn dul chun cinn chomh maith nuair nach bhfuil Medicare clúdaithe ag seirbhís ach bíonn seirbhís chlúdaithe ag an soláthraí ina áit.
- Muirir Díchuidithe
Meastar go bhfuil cuid de na seirbhísí uile uileghabhálach. Tá díchuachadh ag billeáil le haghaidh nósanna imeachta ar leithligh a bhilleann de ghnáth mar mhuirear aonair. Mar shampla, déanann soláthraí billí do dhá mamagram scagtha aontaobhach, seachas billeála do 1 mamagram scagtha déthaobhach.
Éilíonn codáil go cruinn go bhfuil a fhios ag an bpánaí árachais na hairíonna, an tinnis nó an díobhála atá ag an othar agus an modh cóireála a dhéanann an dochtúir. Tarlaíonn earráidí codála nuair a chuirtear an t-éileamh faoi bhráid na cuideachta árachais leis an gcéanna diagnóis nó nós imeachta mícheart ar an éileamh. Is féidir go leor torthaí diúltacha mar thoradh ar chódú míchruinn. Tá sé ríthábhachtach go bhforbróidh an oifig leighis córas comhlíonta a d'fhéadfadh cosc a chur ar shárú ar riachtanais chódú leighis.